經(jīng)方思維：經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨的正確。方藥的適應證，即簡稱之為方證，某方的適應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。
上周五給大家講完了小柴胡湯的臨床應用，周日在小區(qū)里碰到了一位聽了課，并服用我開的經(jīng)方的同仁——西學中。簡單的聊了一會，她說她就記住了兩點，一個惡寒是表癥，一個胸脅下壓痛是柴胡劑。
她問我能不能描述一個什么樣的人，用什么樣的方劑？我也想了很多。
我還是從體系說起吧，黃煌老師的方病人體系，是一個，可以回答她的問題。
胡希恕胡老的六經(jīng)八綱方證體系，是一個。
但是不論哪一個體系，如果不反復的研讀仲景原文，都不能深刻認識其體系的內(nèi)涵。
隨著對胡希恕經(jīng)方醫(yī)學及腹診學習的深入，我想可以通過腹診幫助識別胡老經(jīng)方醫(yī)學體系的一些內(nèi)容：半表半里與里。
方證是辨證論治的尖端，也是最后一環(huán)。方證學內(nèi)容，需要不斷的研讀仲景書，誰都走不了捷徑——法不能代方，臨證需切記！
怎么樣將腹診學和胡希恕經(jīng)方醫(yī)學六經(jīng)辨證論治體系結(jié)合起來？
首先明確胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系所指的六經(jīng)及六病：
部位學的表、里和半表半里：
表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應于此體部，即稱之為表證。里指機體的極里面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為里，若病邪集中地反應于此體部，即稱之為里證。半表半里指表之內(nèi)，里之外即胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地，則為半表半里，若病邪集中反應于此體部，即稱之為半表半里證?？傊?、里、半表半里三者，為固定的病位反映，或為表，或為里，或為半表半里，雖有時表與里、或與半表半里、或半表半里與里、或表與半表半里、又與里同時出現(xiàn)，但絕不出此三者范圍。按以上所謂病位，是指病邪所反映的病位，不是指病變所在的病位，雖病變在里，但病邪集中地反映于表位，中醫(yī)稱之為表證，亦或稱之為邪在表、或病在表。反之，雖病變在表，但病邪集中反映于里位，中醫(yī)即稱之為里證，亦或稱之為邪在里、或病在里。
病機學的表、里、半表半里：
表證，即是人體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病的反應。
里證，即是人體欲借排便或涌吐的機轉(zhuǎn)，自消化管道以解除其病的反應。
半表半里證，即是人體欲借諸臟器的功能協(xié)力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反應。
此為基于人體的自然結(jié)構(gòu)，勢所必然的對病斗爭的有限方式，以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾的病位反應。若人體的機能旺盛，則就有陽性的一類證反應于病位；若人體的機能沉衰，則就有陰性的一類證反應于病位。表陽證就是太陽病，表陰證就是少陰病，半表半里陽證是少陽病，半表半里陰證是厥陰病，里陽證是陽明病，里陰證是太陰病。
下圖充分體現(xiàn)了胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系對六經(jīng)的認識，附于下（備注：圖片馮世綸馮老課件，特此說明）
《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已?？收摺訇柮?。以法治之。”
這一條是說，傷寒初作，則邪氣與精氣交爭于骨肉，即太陽病在表的一般病理過程。若精氣已不足拒邪于外，則退而衛(wèi)于內(nèi)。以是則體表的血弱氣盡，腠理遂不密守而開，邪乃乘虛入于半表半里，與正氣相搏，結(jié)于脅下，因而胸脅苦滿，這就進入少陽病的病理階段了。正邪分爭，即正邪相拒的意思。正進邪退，病近于表則惡寒，邪進正退，病近于里則惡熱，故往來寒熱。分爭時則寒熱作，否則寒熱亦暫息，故休作有時。熱邪郁集于胸脅，故嘿嘿不欲飲食。胸脅之處，上有心肺，旁及肝脾，下接胃腸，故謂臟腑相連。邪熱激動胃腸中的水氣，則腹痛。邪高于胸脅之上，而痛在胃腸之下，故使其人欲嘔，此宜小柴胡湯主之。后續(xù)出現(xiàn)渴，說明病入陽明，為陽明熱證。《傷寒論》一段，是說太陽病自表傳入半表半里，最后至里證，亦由于人體抗病機制的改變所致。古人對于疾病的體驗，達到如此精深境界，正所謂實踐出真知也。
我們再結(jié)合“陽明之為病，胃家實”，可以完美的展現(xiàn)表、里、半表半里的全過程。
如此結(jié)合胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系的六經(jīng)內(nèi)容，參以腹診學，則表證以惡寒為主證，如機體機能沉衰，無熱，或身蜷臥明顯為少陰??；半表半里以胸脅苦滿為主證，識別以腹診。里證的陽性證以“胃家實”識別，用腹診。
這就是腹診與胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系結(jié)合下對仲景書六經(jīng)的解讀。
半表半里的腹診圖（有力為少陽，無力為厥陰）：
里證的腹診圖（有力抵抗為陽明，無力虛弱為太陰）：
以上解讀，不是全部，為理論認識六經(jīng)方便，更具體的內(nèi)容，勢必于仲景諸方證中求之。
結(jié)合近期兩則醫(yī)案對以上解讀進行簡要說明：
案例1
崔某，女，39歲。
初診日期：2020年5月21日。
門診號：886016992
感冒后腹脹、呃逆4天。
她是西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生（我開始提到的就是她），感冒后腹脹，服藥后（中成藥、西藥）無明顯緩解，方才來診，惡寒、汗出，腹脹，呃逆。
舌淡苔白，脈沉緊。
腹診：腹部略凹，腹力偏弱，黃瓜樣悸動。
腹診圖：
辨六經(jīng)為：太陽太陰合病
辨方證為：桂枝湯、樸姜半甘參湯、苓桂術(shù)甘湯合方
處方：
桂枝12克，赤芍12克，生姜20克
炙甘草10克，大棗20克，姜厚樸20克
茯苓15克，蒼術(shù)10克，清半夏10克
人參10克
5劑，水沖服 每日3次。
療效：服藥1袋后出現(xiàn)了排氣（放屁），呃逆明顯減輕，1天后腹診的悸動也減輕，第3天已無不適。
簡要分析：
惡寒、汗出，太陽表虛證，桂枝湯證。
腹脹滿，為汗出傷人胃氣，胃氣不足則腹脹滿，腹診也提示虛證，為里虛癥，太陰病，樸姜半甘參湯證。
腹診的悸動，脈沉為里有水飲，用苓桂術(shù)甘湯。
方證相應，故而獲效。依據(jù)胡希恕胡老合方經(jīng)驗，藥味相同者，取方中量大者。
她是西醫(yī)，也喜歡中醫(yī)藥，在自學中醫(yī)，用臟腑理論。也聽了我的小柴胡湯講座，記住了惡寒與胸脅苦滿，這次她應該是有深刻的自身體會了，只是還是不明白理論體系。
病例2
尹某，女，55歲
住院號：962303
會診日期：2020年5月22日。
右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天腹脹、惡心。
腹脹、惡心，不愿進食，無寒熱，口中和，麻醉泵止痛中。
脈沉滑，舌淡苔白。
腹診：上腹部膨隆、按之硬滿，整個抵抗明顯，無明顯壓痛。
腹診圖：
腹部圖：
辨六經(jīng)為：少陽陽明合病
辨方證為：大柴胡湯證
處方：
柴胡20克，黃芩10克，清半夏10克
生姜10克，枳實15克，大黃5克
赤芍15克，大棗20克。
7劑 顆粒劑 水沖服 每日3次
療效：服藥后第二天，腹脹減輕，腹診按之腹部抵抗局限于心下部位，5月25日查看患者，無明顯不適，進食正常，腹診正常。
簡要分析
本患者無寒熱，無表證，有腹部滿，不愿意進食的少陽病癥狀，有胸脅部按之抵抗的半表半里腹證，有心下急的陽明病癥狀，有心下部按之滿的陽明病腹診，診斷少陽陽明合病，辨方證為大柴胡湯明確。
此時如果只用大承氣湯灌腸，就犯了少陽病禁下的大忌，只有大柴胡湯，少陽陽明同治方可。
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