馮世綸臨證實(shí)錄（三）
面癱因于少陽(yáng)陽(yáng)明合病
高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例
閻某，男，52歲。2010年4月9日初診。
患者因出差勞累后又吹空調(diào)，于1天前突發(fā)左側(cè)面癱，左耳疼痛、聽(tīng)力減退。診見(jiàn)：左側(cè)面癱，左耳疼痛、蒙堵感，左耳聽(tīng)力減退，口舌干燥，咽干咽痛，口苦口干。伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細(xì)。辨六經(jīng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬小柴胡加生石膏、桔梗湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。
上方服1劑，次日見(jiàn)病情平穩(wěn)，咽痛尚明顯。治療加重清瀉陽(yáng)明力量，上方加生薏苡仁18克，敗醬草18克，連服8劑，面癱完全恢復(fù)，咽痛已，無(wú)口干口苦，惟余左耳聽(tīng)力減退、蒙堵感，耳微痛。藥后正值馮世綸外出講學(xué)，無(wú)法診治，遂就診耳鼻喉專科醫(yī)生，診為“左耳感音神經(jīng)性聾”，告知聽(tīng)力恢復(fù)難度較大，需治療3個(gè)月至半年以觀察療效。給予中藥治療，處方為龍膽瀉肝湯加減，其中用到了牛黃、麝香等。不料服藥后腹痛較甚，當(dāng)晚去醫(yī)院急診，查尿常規(guī)中潛血陽(yáng)性，但其余相關(guān)檢查未見(jiàn)異常，肌注“阿托品”后腹痛止。遂停服上方，于2010年4月20日再次請(qǐng)馮世綸診治。診見(jiàn)：面癱恢復(fù)，尚有左耳微痛，耳堵，聽(tīng)力欠佳，微咳，口不干。舌苔白膩，脈弦細(xì)。辨六經(jīng)仍屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證仍屬小柴胡加生石膏、桔梗、薏苡仁、敗醬草證。處方：柴胡15克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏45克，細(xì)辛10克，夏枯草10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生姜15克，大棗4枚。3劑，水煎服。
上方服3劑，諸癥俱失，左耳聽(tīng)力恢復(fù)，痊愈。
體 會(huì)
經(jīng)方“治人”不“治病” 醫(yī)，為病而設(shè)。沒(méi)有疾病、病人，也就不存在醫(yī)藥、醫(yī)生、醫(yī)事。于是，醫(yī)生所用的藥物、技術(shù)都是為治病而設(shè)的，這一認(rèn)識(shí)似乎也是必然的正確。西醫(yī)常用的抗生素、手術(shù)，確實(shí)都是針對(duì)疾病使用的。但馮世綸老師在臨證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)是一門“治人”醫(yī)學(xué)，經(jīng)方重在“治人”而不是“治病”，經(jīng)方治療的是“患病的人”，而不是“人患的病”。馮世綸在《中國(guó)湯液經(jīng)方》中指出：“患病人體之所以有六經(jīng)八綱這樣一般的規(guī)律反應(yīng)，其主要原因，當(dāng)亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人體抗御疾病機(jī)制的內(nèi)在作用。”同時(shí)指出：“中醫(yī)的辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法。”是“適應(yīng)人體抗病機(jī)制的一種原因療法”，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上，重視患病機(jī)體的內(nèi)在作用；在疾病的治療上，重視患病機(jī)體的抗病作用，亦即自我康復(fù)能力。馮世綸臨證中始終體現(xiàn)著這種經(jīng)方“治人”的理念。
耳竅疾病多見(jiàn)少陽(yáng)病
對(duì)于耳竅病變，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為奠基的“醫(yī)經(jīng)派”多從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其急性病證多與肝膽病有關(guān)，治療也常取用治療少陽(yáng)病的柴胡劑。而以《傷寒雜病論》為集大成的“經(jīng)方派”是以八綱、六經(jīng)為認(rèn)識(shí)工具的，認(rèn)為耳竅病變多屬于半表半里證，實(shí)證多為少陽(yáng)病。《胡希恕講傷寒雜病論》在講解263條時(shí)指出：“少陽(yáng)病，就是半表半里之陽(yáng)證，陽(yáng)熱在胸腹腔間，半表半里之處，既不可入里，又不可出表，只可向上行于孔竅之間。”《傷寒論》在263條中提到“口苦”、“咽干”、“目眩”，在264條中提到“兩耳無(wú)所聞”、“目赤”等，皆屬于孔竅病變。對(duì)耳病的治療，不考慮神經(jīng)、病毒，不考慮內(nèi)耳、外耳，從半表半里之少陽(yáng)病入手，治療采用柴胡劑之和法，順應(yīng)人體療病的自然良能，此即經(jīng)方的治病之道。
對(duì)小柴胡湯的再認(rèn)識(shí)
傳統(tǒng)認(rèn)為，小柴胡湯是治療少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的主方，是體現(xiàn)“和法”的代表方劑。臨床廣泛用于外感、內(nèi)傷諸病證，廣泛用于多種發(fā)熱性病證、消化系統(tǒng)病證、精神情志類病證，以及呼吸系統(tǒng)病證、婦科病證等等。馮世綸認(rèn)為，如此認(rèn)識(shí)、解讀、使用小柴胡湯，似乎也符合臨床。但從方證對(duì)應(yīng)角度來(lái)看，則有掌握較難、療效不確之弊。馮世綸主張以八綱解讀六經(jīng)，辨方證以處方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，療效確切。
所有病變都有病情反應(yīng)的病位，根據(jù)病位辨出表證、里證或半表半里證。所有病變都有正邪相爭(zhēng)，根據(jù)這種相爭(zhēng)中正氣所表現(xiàn)的太過(guò)與不及而辨出陽(yáng)證或陰證。根據(jù)病位與陰、陽(yáng)的組合即可辨出太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰、太陰、厥陰六經(jīng)。再根據(jù)寒、熱、虛、實(shí)及相應(yīng)癥狀，進(jìn)一步可辨出方證。小柴胡湯適用于小柴胡湯方證，小柴胡湯方證屬于少陽(yáng)病方證，臨證當(dāng)首辨少陽(yáng)病。少陽(yáng)病即半表半里陽(yáng)證，對(duì)其辨識(shí)，馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中提出兩個(gè)要點(diǎn)：一是“熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢(shì)必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩，乃是自然的反應(yīng)，故凡病見(jiàn)有口苦、咽干、目眩者，即可判定為少陽(yáng)病。”二是“故少陽(yáng)病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確。即要輔以排除法，因?yàn)楸砝镆字?，陰?yáng)易判，凡陽(yáng)性證除外表里者，當(dāng)然即寓半表半里陽(yáng)證，也即少陽(yáng)病。”而對(duì)小柴胡湯方證，馮世綸也指出其辨證要點(diǎn)：“半表半里熱證或見(jiàn)口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、納差者。”
本案中，口苦、咽干、耳痛、耳聾，顯為熱郁于半表半里而上迫所致，結(jié)合脈象弦細(xì)，辨為少陽(yáng)病小柴胡湯方證無(wú)疑。同時(shí)，患者又有明顯口干、咽痛，考慮有陽(yáng)明內(nèi)熱，故進(jìn)一步辨為少陽(yáng)、陽(yáng)明合病之小柴胡加生石膏、桔梗湯方證。柴胡用24克，乃從“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當(dāng)于八錢”（《胡希恕講傷寒雜病論》）而來(lái)。次日加生薏苡仁、敗醬草，為增強(qiáng)清瀉陽(yáng)明之力。末次處方加細(xì)辛意在“振郁滯之氣”以開(kāi)清竅。方證相合，而收全效。
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