經(jīng)方治療發(fā)熱的六經(jīng)診療思路（連載四）
作者/ 浙江省仙居縣茂修堂中醫(yī)診所 季之愷 ；編輯/ 曉生
第三部分：半表半里證
說到半表半里的方子，臨床可能大家都會用，但對半表半里的認識是各有千秋，大多數(shù)依照成無己的解釋把少陽病等同于半表半里，而不認為厥陰病是半表半里陰證，還有一部分醫(yī)家甚至不認可半表半里的存在，總之，至今也沒有一個統(tǒng)一的認識。
胡老在總結(jié)前賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為少陽病是半表半里的陽證、厥陰病是半表半里的陰證。因為半表半里證癥狀復(fù)雜多變，而表里易知，故提出用排除法判定半表半里證，這在臨床是有一定指導意義的。
半表半里第一方當為小柴胡湯，對于小柴胡湯的理解，主要是依據(jù)少陽提綱和96條，歸結(jié)為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩、喜嘔、脈弦細”九大證，對于發(fā)熱的治療，多用于寒熱往來、或休作有時的發(fā)熱，并排除桂枝湯的定時發(fā)熱、桂枝麻黃各半湯的如瘧狀、一日二三度發(fā)、熱多寒少的發(fā)熱和陽明病潮熱，所以小柴胡湯不光可以治療外感傳入半表半里的發(fā)熱或少陽發(fā)熱，還可以治療雜病有寒熱往來、休作有時的發(fā)熱，應(yīng)用十分廣泛，效果也很神奇?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》柴胡條下曰：主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。通過與徐曉峰師兄探討后，逐漸認識到柴胡的作用，不單是后世認為的單純的清熱，而是不管是寒的熱的邪氣都可以祛除，所謂往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食，是邪無出路，寒熱邪氣結(jié)于胸脅心下的表現(xiàn)，小柴胡湯中柴胡的作用是去寒熱邪氣，推陳致新，所以能治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食，而真正起清熱作用，治療口苦、咽干、目眩、心煩的應(yīng)該是黃芩和柴胡的協(xié)同作用，如沒有黃芩的四逆散就不一定有這些癥狀。
我曾治過兩例典型的小柴胡湯證患者，一個是外感發(fā)熱在當?shù)匦l(wèi)生院輸液，兩天后不但不減，還逐漸加重，到我這里看的時候，已經(jīng)無力起身，臥床5天，飲食不進三天，這個癥狀啊和條文基本沒有區(qū)別，可以說九大癥基本都有了，那衛(wèi)生院的醫(yī)生也不敢治了，讓馬上到大醫(yī)院去看，患者的家在山里，跟我同宗，就想找我給看看，當時是幾個親戚幫忙抬下山，送到我這里的，也沒力氣坐著了。我一看，這么明顯的小柴胡湯證，就打了包票，說問題不大，用藥后兩三個小時就能起來走路了，送患者來的親戚本來以為得了什么疑難病，怕命都沒有了，聽我這么一說，都感到不可思議。因為癥狀明確，也為了趕時間，就不熬中藥了，直接拿四包小柴胡顆粒讓沖開水一次性服下去，服藥后在我這里躺了一個多小時，說感覺到餓，想吃東西了，家屬立馬買了一碗素面給吃了，出了一點汗，又過了一小時左右，覺得渾身開始有點勁，我讓起來活動活動，已經(jīng)能夠自己慢行了，大家感到更不可思議了。就這樣，患者帶著小柴胡顆粒回去了，過幾天隨訪了下，已經(jīng)能下地干活了。另一個癥狀沒那么重，但癥狀典型，在外地打工的，因為在外地幾天治不好，特地趕回來叫我看，他還兼有四肢酸痛，這個四肢酸痛可以看作《傷寒論》146條的支節(jié)煩疼。所以用的柴胡桂枝湯，當天只開了一劑，讓第二天復(fù)診，復(fù)診的時候已經(jīng)好了七八分，就帶了原方兩劑回打工的地方去了。
上面這屬于寒熱往來，而合并有陽明的高熱，胡老、馮老經(jīng)常應(yīng)用小柴胡加石膏湯治療，療效十分理想，驗案很多。這個方子和大青龍湯退燒的思路和煎服法，在跟診馮老的時候，我和桂雙喜師兄寫了一點學習體會，在《中國中醫(yī)藥報》發(fā)表了，這在臨床用得很多，療效也比較滿意。我治療過一個6歲的小孩子，母親是湖南的，孩子也一直在姥姥家生活，感冒后咳嗽發(fā)熱，經(jīng)湖南當?shù)蒯t(yī)院和市醫(yī)院治療無效，帶回浙江省兒童醫(yī)院診治，確診為大葉性肺炎，天天發(fā)燒，反復(fù)用退燒藥無效，其父親甚至托關(guān)系在國外買了醫(yī)生推薦的最好的抗生素也解決不了，就這樣反復(fù)發(fā)燒達四個多月，隨后專家建議到北京治療，已經(jīng)預(yù)約北京一家兒童醫(yī)院，但排不上住院的號，所以想回當?shù)蒯t(yī)院住院先控制一下，醫(yī)院說省里的醫(yī)院都沒轍，本地的醫(yī)院哪有藥啊，只能找中醫(yī)看看，所以就來找我，問我有沒有辦法控制一下體溫。當時這孩子虛弱得很，吃點東西就嘔吐，已經(jīng)好多天沒吃下什么東西了，再加上反復(fù)用退燒藥，已經(jīng)沒有力氣走路了，6歲的孩子還是或抱著或用嬰兒車推著，他母親也是邊說邊掉眼淚，急得不行。癥狀還有胸痛，腹痛，咳逆，大便溏泄，一開始考慮的是小柴胡合小青龍湯，嘔厲害、納差用小柴胡沒問題，但小青龍有麻黃，這么虛了真的沒底，反復(fù)想了之后，先給了小柴胡合半夏厚樸湯加生石膏，但是心里老打鼓，于是每過幾小時就給其家屬打電話問情況，當天燒也是退下來了，第二天又燒了，但發(fā)燒的發(fā)作間隔時間長了一點，家屬說反正只是以控制發(fā)燒為目的，所以又拿了一劑藥，加了白術(shù)，燒也是退下來，也是反復(fù)地電話隨訪，但第三天還是又燒，但孩子的母親說不但間隔的時間在延長，嘔吐也減輕了，早上起來孩子說想吃東西，并且吃了一小碗的稀飯，似乎看到了希望，所以又吃了一天的藥，還是有復(fù)發(fā)，所以又用了一天，第五天雖然發(fā)燒明顯減輕，但還是有些燒，心里還是沒有底，不知能不能完全把燒退下來，就跟桂雙喜師兄商量，考慮可能還有表不解，建議用桂枝湯看看，由于那天孩子汗多，想到有沒有機能沉衰的可能，就自作主張加了3g附子，第六天發(fā)燒加重，于是改用桂枝湯原方，并讓藥后喝點熱粥，結(jié)果第七天燒很輕微了，就又給了一劑，前后8天發(fā)燒終于好了。這期間不知道通了多少電話，晚上睡覺也不踏實。之后家屬說這樣燒能退下來，北京也不去了，非要我治這個大葉性肺炎，于是用小青龍或桂枝二麻黃一湯加加減減，有熱象時加上生石膏或葶藶子，就這樣用了一個多月，期間出現(xiàn)拉蛔蟲的情況，加用烏梅、檳榔，腹痛也消失了，肺部X片提示病灶基本吸收，小孩子也活奔亂跳的了，帶了善后方回湖南去了。
小柴胡湯加石膏治療高熱的話，有幾點需要注意，一個是服法，也是按馮老講的需要一到兩小時續(xù)服，在什么情況下可以停藥呢，我臨床觀察到，一般也有微微汗出，或出現(xiàn)溏便，就可以改為一天兩次了，有醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》提出少陽為樞的說法，是不是汗出和便通就是邪從表解或從里走的現(xiàn)象，是不是真的有這種樞紐的功能，值得探討。《經(jīng)方實驗錄》里曹穎甫先生說小柴胡是發(fā)汗劑，估計也是因為臨床上看到了這種出汗，而我的理解是，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)屬于230條“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”的表現(xiàn)。但是大柴胡湯應(yīng)用時是沒有這種汗出的，而往往是發(fā)病的時候就有陽明汗出或盜汗?jié)撛诘摹?/p>
這個溏便啊，讓我又想到了黃芩湯和黃芩加半夏生姜湯。這方子以前不大會用，是在聽了孫立彬師兄講廣西黑糊糊老師的經(jīng)驗后，外感而出現(xiàn)嘔吐、下利的，孫師兄總結(jié)這種嘔吐、下利也為胃氣不和，就用這個方子，效果很好，這種患者如果伴有發(fā)熱，也一樣能退下來。
厥陰病屬于寒熱錯雜，發(fā)熱一般沒有什么規(guī)律，臨床中也經(jīng)常見到，也沒有固定的方子，還是講求方證對應(yīng)，象柴胡桂枝干姜湯、黃連湯什么的都可以。有人會提出這個熱厥是怎么回事，是不是厥陰病，根據(jù)胡老、馮老的學術(shù)思想，厥陰病篇330條之后的條文在《金匱玉函經(jīng)》里是另外的“厥利嘔噦”篇，厥不等于厥陰，六經(jīng)皆可有厥，所以我不贊成把熱厥就歸為厥陰病，還是應(yīng)該根據(jù)《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。其實張仲景說的六經(jīng)提綱只是一個方向標，方證也只是范例，中醫(yī)真正的靈魂就在這十二字上。馮老總結(jié)的厥陰方劑表面上差不多都似乎不能應(yīng)用于發(fā)熱的治療，但臨床有是證用是方，其他的三陽病、少陰病、太陰病也一樣，方證對應(yīng)都可以治療發(fā)熱，象李貴明老師的小柴胡四逆湯合方，在胡老的體系中，也是厥陰病的變方。
總之，我們不能看到發(fā)熱，就在傷寒條文中找有發(fā)熱的條文去治病，而應(yīng)該如胡老所說的“于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體，講求疾病的通治方法”。這種規(guī)律反應(yīng)就是指的癥狀反應(yīng)，這種癥狀反應(yīng)不是講什么病會對人造成什么影響，是不管什么病，都會造成人體氣血津液、寒熱虛實的一個變化，也有激發(fā)人體良能對疾病的對抗機制的作用，就會出現(xiàn)應(yīng)答式的癥狀反應(yīng)，是有規(guī)律可循的，這種反應(yīng)不出陰陽兩種病性，不出表、里、半表半里三個病位，三而二之，形成了六經(jīng)辨證的體系，所以六經(jīng)是病位與病性的一個綜合表達，而且病位也不是依據(jù)病變的所在來劃分的，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)所體現(xiàn)的六經(jīng)病位來區(qū)分的。治發(fā)熱如此，治其他也如此。
最后，我用顏彪華老師的一句話作為總結(jié)，顏老師引用考古神童郝笛的話，上千年了，（文物）能沒有神韻嗎？中醫(yī)又何嘗不是如此？讀懂中醫(yī)的神韻，將是每一個中醫(yī)人的不懈追求！
以上只是我個人學習的一些體會，有些表述各位前輩和老師有可能不認同，但我認為學術(shù)探討需要百家爭鳴，理越辯越清，所以也大膽地獻一回丑。就只能講這些粗淺的認識，謝謝各位前輩和老師百忙中來聽！
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