絕大多數(shù)心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生完全性或不完全性閉塞所致。心肌梗死發(fā)生后, 大多數(shù)患者心電圖可出現(xiàn)特征性改變, 尤其是系列心電圖的動態(tài)觀察, 可呈現(xiàn)特異性很強的心電圖演變規(guī)律。盡管近年來多項新的診斷技術(shù)問世, 對心肌梗死診斷有了更多的方法, 但是, 心電圖檢查以其方便、迅速、準(zhǔn)確等特點, 在心肌梗死的診斷中仍占有最重要的地位。以心電圖為依據(jù), 可以判斷心肌梗死的發(fā)生、部位、程度及時期, 推測有病變的冠狀動脈分支, 為臨床觀察病情和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。
1. 心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變
急性心肌梗死發(fā)生后, 心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和發(fā)病時間可將心肌梗死分為超急性期、急性期、亞急性期及陳舊期 (圖 1) 。
1. 1 T 波的演變急性心肌梗死時心電圖中出現(xiàn)的 T 波改變是心肌缺血的標(biāo)志, 故名為缺血型 T 波。缺血型 T 波改變是冠狀動脈急性閉塞后最早出現(xiàn)的心電圖改變。
在心肌梗死發(fā)生的最開始, 首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血, 使面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生異常高聳的 T 波 (圖 2) 。隨著病程發(fā)展 T 波后半部開始倒置, 即 T 波由直立轉(zhuǎn)呈正負雙向。一般至心梗急性期快結(jié)束時轉(zhuǎn)呈倒置。在亞急性期 T 波倒置增深且多呈典型的冠狀 T 波, 之后 T 波的倒置程度逐漸變淺, 至陳舊期的恒定不變, 部分患者的 T 波可轉(zhuǎn)為直立。
1. 2 ST 段的演變 隨著缺血時間延長、缺血程度進一步加重, 則造成心肌損傷。急性心肌梗死時心電圖中出現(xiàn)的 ST 段抬高即是心肌損傷的標(biāo)志, 故名為損傷型 ST 段抬高。
心肌損傷使面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)多出現(xiàn) ST 段弓背向上顯著抬高 (圖 3) , 且常呈單向曲線改變。此是心梗早期心電圖最突出, 也是最具診斷意義的心電圖表現(xiàn)。隨病程的發(fā)展,ST 段逐漸下降。當(dāng)抬高的 ST 段回落至等電位線時, 一般代表心梗進入亞急性期階段。
1. 3 Q 波的演變更進一步的缺血則導(dǎo)致心肌細胞發(fā)生變性、壞死, 使面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常 Q 波。所以說心肌梗死心電圖中出現(xiàn)的異常 Q 波是心肌壞死的標(biāo)志, 故名為壞死型 Q 波。
心肌壞死所致的 Q 波改變略晚于 T 波及 ST 段, 在心梗的超急性期或急性期的最初階段常常還未能表現(xiàn) (圖 4) 。但多數(shù)在隨后的心電圖中很快可見到壞死型 Q 波在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)從無到有, 從小到大地表現(xiàn)出來 (圖 5) 。在之后的亞急性期及陳舊期, 壞死型 Q 波相對穩(wěn)定, 持續(xù)存在 (圖 6) 。且大多數(shù)終身保留; 少數(shù)患者因梗死范圍較小, 梗死瘢痕的攣縮或因周圍心肌代償性肥大, 使 Q 波變小; 亦有極少數(shù)病例壞死型 Q 波完全消失。
一般來說,Q 波的寬度和深度反映心肌梗死的范圍。Q 波越大, 心肌壞死層越深; Q 波越小, 心肌壞死層越淺。但在梗死面積較小、梗死局限于基底部或心尖部, 或因處于心梗早期等情況時, 心電圖上常出現(xiàn)一些疑似或不典型的 Q 波。近年來國外學(xué)者結(jié)合病理資料, 提出了“等位性 Q 波”這一概念, 其意義與病理性 Q 波類同, 可作為診斷心肌梗死的指標(biāo)。
等位性 Q 波常見的表現(xiàn)類型有:①q 波: 胸前導(dǎo)聯(lián) q 波達不到異常 Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn), 但寬于或深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)的 q 波, 如 qv3 > qv4; ②進展型 Q 波: 同一患者在相同體位條件下, 原先存在的 Q 波出現(xiàn)進行性的增寬和加深, 或在原先無 Q 波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)新的 q 波; ③存在 q 波區(qū): q 波區(qū)是指在面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián) (胸導(dǎo)聯(lián)) 的周圍 (上下或左右) 均可記錄到 q 波; ④QRS 波群起始部有切跡或頓挫: 在 QRS 波群初始 0. 04 秒內(nèi),V4 ~ V6 導(dǎo)聯(lián) R 波出現(xiàn)切跡或頓挫, 其與小面積梗死有關(guān); ⑤R 波丟失: 指因心肌梗死引起相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 R 波振幅減低?？杀憩F(xiàn)在 V1 ~ V4 導(dǎo)聯(lián)上 R 波遞增不良, 或在 2 個連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)上 R 波振幅相差≥50%, 或在同一導(dǎo)聯(lián)的 R 波在不同次的心電圖記錄中呈進行性降低。
需要指出的是, 典型的心肌梗死心電圖演變規(guī)律是在不進行治療干預(yù)情況下的心電圖表現(xiàn)。但近年來急性心肌梗死的溶栓治療和冠狀動脈介入治療使閉塞的冠狀動脈及時再通, 不僅可縮小心肌梗死面積, 縮短整個病程, 也明顯影響了上述心電圖完整的或逐漸演變的過程 (圖 7) 。
2. 心電圖對心肌梗死的定位診斷
心電圖對心肌梗死部位的診斷一般是以壞死型 Q 波出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)為依據(jù):①下壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián); ②前間壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 V1、V2(V3) 導(dǎo)聯(lián); ③前壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 (V2) V3、V4 導(dǎo)聯(lián); ④廣泛前壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 V1 ~ V5(V6、Ⅰ、aVL) 導(dǎo)聯(lián); ⑤前側(cè)壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 V4 ~ V6(V7) 導(dǎo)聯(lián); ⑥高側(cè)壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián); ⑦后壁心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 V7 ~ V9 導(dǎo)聯(lián); ⑧右室心肌梗死: 壞死型 Q 波出現(xiàn)在 (V1) V3R ~ V6R 導(dǎo)聯(lián)。
以上不同部位的心梗中, 前間壁和下壁心肌梗死最常見。在急性心肌梗死發(fā)病早期, 壞死型 Q 波有時尚未出現(xiàn), 梗死部位可根據(jù) ST 段及 T 波的改變出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)來判斷。
3. 心肌梗死的分類
急性心肌梗死發(fā)生后, 心電圖上可相繼出現(xiàn)缺血型 T 波、損傷型 ST 段抬高和壞死型 Q 波 3 種圖形改變。但有些心肌梗死心電圖上不出現(xiàn)壞死型 Q 波, 或不出現(xiàn) ST 段抬高。因此, 按有無 ST 段抬高將心肌梗死分為: ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死; 按有無壞死型 Q 波將心肌梗死分為: Q 波型心肌梗死和非 Q 波型心肌梗死。
3. 1 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型心肌梗死研究發(fā)現(xiàn): ST 段抬高型心肌梗死可以不出現(xiàn) Q 波 (圖 8、9) , 而非 ST 段抬高型心肌梗死有的可出現(xiàn) Q 波。心電圖出現(xiàn)的 Q 波是心肌壞死的標(biāo)志, 是否出現(xiàn) Q 波是一種回顧性分類。臨床對 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型梗死兩者的干預(yù)對策是不同的。以 ST 段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的 Q 波分類突出了早期干預(yù)的重要性。即在 Q 波出現(xiàn)之前及時進行 (溶栓、介入治療等) 干預(yù), 可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積。
3. 2 Q 波型和非 Q 波型心肌梗死非 Q 波型心肌梗死過去稱為“非透壁性”心肌梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死。部分患者發(fā)生急性心肌梗死后, 心電圖只表現(xiàn)出 ST 段抬高, 或 ST 段下移、T 波倒置 (圖 10) , 而不出現(xiàn)異常 Q 波, 需根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他檢查來明確心肌梗死診斷。近年研究發(fā)現(xiàn): 非 Q 波型梗死既可是透壁性的, 亦可是非透壁性的。而心內(nèi)膜下或非透壁性梗死若面積較大, 且處于心室除極初始的 0. 04 秒階段, 亦可形成 Q 波。
一般來說, 胸痛患者心電圖在某一區(qū)域出現(xiàn) ST 段抬高并伴有心肌壞死標(biāo)記物升高, 即表明對應(yīng)的冠脈已經(jīng)閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷, 對此臨床上可診斷為 ST 段抬高型心肌梗死。此類患者絕大多數(shù)進展為較大面積的 Q 波型心梗。胸痛如不伴有 ST 段抬高, 常提示相應(yīng)的冠脈尚未完全閉塞, 心肌損傷尚未波及心肌全層, 心電圖多表現(xiàn)為 ST 段下移或 T 波倒置 (圖 10) 。此類患者若同時有心肌壞死標(biāo)記物或心肌酶升高, 仍說明有心肌壞死, 只是范圍較小 (未波及心肌全層) , 臨床上稱之為非 ST 段抬高型心肌梗死。但此類心梗若處置不當(dāng), 也可進展為 ST 段抬高型心肌梗死。
4. 根據(jù)心電圖表現(xiàn)推測有病變的冠狀動脈根據(jù)心電圖對心肌梗死的定位診斷可大致推斷有病變的冠狀動脈。
4. 1 左前降支閉塞與前壁心梗左前降支走行于前室間溝, 分出對角支等分支。左前降支閉塞時, 心電圖上可表現(xiàn)出前間壁、前壁或廣泛前壁心肌梗死。當(dāng)對角支閉塞時多導(dǎo)致前側(cè)壁心梗。
4. 2 左回旋支閉塞與后壁心梗左回旋支主要供血于左室側(cè)壁和后壁,10% 病例可由形成的后降支供血至下壁。故后降支閉塞可致高側(cè)壁、后側(cè)壁或下壁心肌梗死。
4. 3 右冠狀動脈閉塞與下壁心梗右冠脈主要形成右室支和后降支, 供血于右室和下壁。當(dāng)右冠狀動脈閉塞時, 可導(dǎo)致下壁、右室、后壁, 或同時發(fā)生心肌梗死。故在常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄中出現(xiàn)有急性下壁心肌梗死改變時, 應(yīng)增加記錄右胸及后壁導(dǎo)聯(lián), 以發(fā)現(xiàn)有無同時合并右室及后壁的心肌梗死。
有資料報道, 急性前壁心肌梗死推測左前降支閉塞有很高的特異性 (95%) 。下壁梗死同時合并右室梗死常是右冠狀動脈近端閉塞所致。少數(shù)右室前壁梗死可以是左前降支閉塞的結(jié)果。如單純后壁或側(cè)壁梗死則高度提示左回旋支閉塞。
5. 心肌梗死并發(fā)其他病變
5. 1 心律失常 急性心肌梗死并發(fā)心律失常的發(fā)生率高達 80% ~ 100%。并發(fā)惡性心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗死可以并發(fā)多種心律失常, 其中意義較大的是室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯。
5. 1. 1 室性心律失常 ①室早: 最常見, 發(fā)生率高達 70% ~ 100%; ②室速: 可由室性早搏誘發(fā), 以非陣發(fā)性室性心動過速較多見; ③室顫: 最為嚴重, 是急性心肌梗死常見死亡原因之一。
5. 1. 2 房室傳導(dǎo)阻滯 急性心肌梗死可合并各種緩慢型心律失常, 如竇性心動過緩、竇性停搏, 但以房室傳導(dǎo)阻滯為多見。
5. 1. 2. 1 下壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位多在房室結(jié), 心電圖常表現(xiàn)為一度、二度Ⅰ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯 (圖 8、11) 。該房室傳導(dǎo)阻滯多為暫時性的, 常在 2 周內(nèi)恢復(fù), 不需要植入永久性心臟起搏器。
5. 1. 2. 2 前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位較低, 多位于希氏束或束支水平, 心電圖常表現(xiàn)為二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。其二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯常常是不可逆的, 易發(fā)展為高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯, 應(yīng)盡早進行臨時, 甚至永久性心臟起搏器治療。
5. 1.3 室內(nèi)阻滯急性心肌梗死可以并發(fā)束支阻滯, 也可在原已存在束支阻滯的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌梗死。
5. 1. 3. 1 合并右束支阻滯右束支阻滯與急性心肌梗死基本上互不影響各自心電圖特征的表現(xiàn)。這是因為心肌梗死主要影響 QRS 波群前 0. 04 秒的起始向量, 而右束支阻滯主要影響 QRS 波群的終末向量。下壁心肌梗死合并右束支阻滯時,Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 QR 型,R 波寬鈍; 前間壁、前壁、廣泛前壁心肌梗死合并右束支阻滯時,V1、V2 甚至 V3 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 qR 或 QR 型 (圖 12) ; 后壁心肌梗死合并右束支阻滯時,V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波呈 RR' 型。
5. 1. 3. 2 合并左束支阻滯左束支阻滯和心肌梗死都影響 QRS 波群的起始向量。因此, 當(dāng)兩者合并存在時, 心電圖僅表現(xiàn)出其中之一的圖形特征, 而另一種心電圖改變常常被掩蓋。在完全性左束支阻滯合并心肌梗死時, 可以部分或完全掩蓋心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。反過來, 心肌梗死也能使左束支阻滯圖形變得不典型。
以下心電圖提示左束支阻滯合并心肌梗死:①Ⅰ、V5 或 V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q 或 Q 波;②心前導(dǎo)聯(lián) R 波逐漸降低, 如 Rv2 > Rv3 > Rv4; ③V1 ~ V5 導(dǎo)聯(lián) S 波升支出現(xiàn)切跡 (≥0.05 秒) ;④V4 ~V6 導(dǎo)聯(lián) R 波升支出現(xiàn)切跡 (≥0. 05 秒) ;⑤Ⅰ、V5 或 V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 QR 型或 rSR' 型;⑥V5、V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 RS 型;⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群出現(xiàn) q、Q 或 QS 波;⑧胸導(dǎo)聯(lián) QRS 波群振幅小于肢體導(dǎo)聯(lián) QRS 波群振幅; ⑨原發(fā)性 ST-T 改變 (ST 段偏移和 T 波方向與 QRS 主波方向一致)。
5. 2 室壁瘤心肌梗死區(qū)域的心室壁可呈瘤樣向外膨出, 收縮期的膨出可能更加明顯, 稱為室壁瘤。室壁瘤多發(fā)生于左室前壁心尖部。其心電圖表現(xiàn)為在出現(xiàn)壞死 Q 波的 V1 ~ V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0. 2mV 或 V4 ~ V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥0. 10mV, 持續(xù)時間超過 2 個月者即可診斷室壁瘤。ST 段抬高的程度與診斷室壁瘤的準(zhǔn)確性呈正比關(guān)系,ST 段抬高越明顯, 診斷室壁瘤的準(zhǔn)確性也越高。室壁瘤引起心電圖 ST 段抬高的發(fā)生機制目前尚不清楚。
編輯： 清平
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