病例介紹
一位57歲的婦女在清晨被突然發(fā)作的胸部壓迫感驚醒。她打電話給120，在床邊給她做心電圖。然后給予她舌下硝酸甘油，疼痛在5分鐘內(nèi)消失。然后得到第二份心電圖。
最初的心電圖(32A)顯示什么?
第二次心電圖(32B)顯示什么?
可能的診斷是什么?
討論：
因急性發(fā)作的胸骨后疼痛將患者從睡眠中喚醒，于凌晨3:38測(cè)得心電圖32A。每分鐘100次節(jié)律規(guī)整，每一個(gè)QRS波之前有一個(gè)P波(*)和穩(wěn)定的PR間期(0.16秒)。II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波為正，aVR導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)。這是竇性心動(dòng)過(guò)速。
QRS波時(shí)限(0.08秒)和形態(tài)正常。由于II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高(↓)，電軸無(wú)法確定。在V6導(dǎo)聯(lián)中也可以看到ST段抬高(↓)。ST段為弓背向上，與T波合并。I、aVL、V2-V4導(dǎo)聯(lián)也有ST段壓低(^)。心電圖是急性下壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的典型表現(xiàn)，而ST段壓低是鏡像，盡管在導(dǎo)聯(lián)V2-V3中，壓低可能代表左心室后壁受累。有趣的是，有證據(jù)表明ST段交替(即ST段高度的搏動(dòng)變化)，最見(jiàn)于aVL導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)。這主要被描述為冠狀動(dòng)脈血管痙攣和冠脈成形術(shù)期間的短暫閉塞。它是更嚴(yán)重的透壁缺血的標(biāo)志。
予硝酸甘油舌下用藥，胸部不適緩解后約10分鐘，凌晨4點(diǎn)心電圖32B。節(jié)奏是有規(guī)律的，每分鐘120次。QRS波前后均未見(jiàn)明顯P波，其時(shí)限和形態(tài)正常(0.08秒)。這是交界性心動(dòng)過(guò)速。QT/ QTc間期稍有延長(zhǎng)(320/450毫秒)。ST段現(xiàn)在正常，處于基線(由T-QRS段定義)。在導(dǎo)聯(lián)I, aVL和V2-V4(^)仍有T波倒置。雖然心電圖32A顯示急性透壁缺血和急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的證據(jù)，心電圖改變(即透壁缺血)和胸部不適的緩解是冠狀動(dòng)脈血管痙攣的特征，這被稱(chēng)為變異型心絞痛。它是由冠狀動(dòng)脈急性痙攣引起的，最常發(fā)生在夜間。最常累及右冠狀動(dòng)脈。變異型心絞痛的診斷是基于ST段抬高的存在，硝酸甘油可迅速逆轉(zhuǎn)ST段抬高。血管痙攣的機(jī)制被認(rèn)為是基于交感神經(jīng)系統(tǒng)的反射激活和由于迷走神經(jīng)張力升高而引起的α張力增加。刺激冠狀動(dòng)脈α受體導(dǎo)致易感冠狀動(dòng)脈段的血管痙攣。
雖然有跨壁缺血，急性心肌梗死并不常見(jiàn)因?yàn)榫植孔詣?dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致血管舒張。這可能是由于缺血時(shí)腺苷的釋放。變異型心絞痛的最初治療是鈣通道阻滯劑和/或硝酸鹽。血管痙攣和透壁缺血與可卡因引起的血管痙攣相同。
Podrid心電圖
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