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1.心肌梗死合并傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率

有研究表明：AMI中，心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為30.5%，在合并房室阻滯病例中下壁明顯高于前壁，在合并束支阻滯病例中前壁顯著高于下壁。

2.AMI合并房室阻滯

急性下壁心肌梗死合并房室阻滯：具有下壁心肌梗死心電圖的特征，同時(shí)合并：①一度房室阻滯：P-R間期延長≥0.22s；②二度房室阻滯：二度Ⅰ型、Ⅱ型及2:1房室傳導(dǎo)阻滯；③高度房室阻滯：是急性下壁心肌梗死常見并發(fā)癥，發(fā)生率25%～28%左右；④三度房室阻滯：相對較少。

病例1：男性，76歲，發(fā)作性胸悶4天。臨床主要診斷：冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影：前降支近段狹窄40%，中段狹窄60%；回旋支近段多處狹窄，最大狹窄處約70%；右冠近、中段狹窄70%，中段以遠(yuǎn)完全閉塞。

心電圖主要診斷：①竇性心動(dòng)過速（心房率104次/分）；②一度及二度房室傳導(dǎo)阻滯（多呈2:1）；③ST-T段改變；④急性下壁心肌梗死（結(jié)合臨床相關(guān)檢查）；⑤不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（圖1）。

圖1

3.AMI合并室內(nèi)阻滯

（1）合并完全性右束支阻滯（CRBBB）

心電圖主要特點(diǎn)：①CRBBB時(shí)心室除極的起始向量與心室正常除極的起始向量無本質(zhì)差別，發(fā)生AMI時(shí)Q波不被掩蓋；②發(fā)生AMI時(shí)，CRBBB的ST-T段形態(tài)改變由繼發(fā)性轉(zhuǎn)為原發(fā)性，ST段、T波變化的特點(diǎn)與不合并CRBBB的AMI一樣；③AMI合并CRBBB時(shí)，QRS波終末部分形態(tài)不變。

病例2：男性，68歲，冠心病，PTCA術(shù)后2周余。

心電圖診斷：急性前間壁心肌梗死合并完全性右束支阻滯（圖2）。

圖2

（2）合并完全性左束支阻滯（CLBBB）

心電圖診斷，傳統(tǒng)觀念：①V₅、V₆、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波；②Cabrera征：V₂~V₄導(dǎo)聯(lián)S波有切跡；③Chapman征：V₅、V₆、aVL導(dǎo)聯(lián)R波升支有切跡；④Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)限超過50ms。

1996年國外學(xué)者Sgarbossa等提出了3個(gè)獨(dú)立的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容為：①ST段同向性（與QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；②V₁、V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥1mm（3分）；③ST段異向性（與QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。評分3分以上特異性很高，如僅有第3條則需進(jìn)一步檢查明確。

病例3：男性，64歲。冠狀動(dòng)脈造影：左前降支、回旋支完全閉塞，回旋支中、遠(yuǎn)段中、重度狹窄。

床邊心電圖診斷：竇性心律，急性廣泛前壁心肌梗死，CLBBB（圖3）。PCI術(shù)后1月余，心電圖診斷：竇性心律，CLBBB，亞急性前壁心肌梗死，ST-T段改變（圖4）。

圖3

圖4

1.心肌梗死合并CRBBB

心肌梗死合并傳導(dǎo)阻滯特別是房室傳導(dǎo)阻滯診斷與鑒別并不困難，但合并CRBBB時(shí)需要與肺栓塞進(jìn)行鑒別。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺栓塞以肺型P波、CRBBB、電軸右偏和順鐘向轉(zhuǎn)位等右心表現(xiàn)為主；心肌梗死以T波倒置、S段壓低及抬高等心肌缺血損傷表現(xiàn)為主；有研究表明，肺栓塞組患者中出現(xiàn)CRBBB、電軸右偏、肺型P波、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ的比例高于心肌梗死組，而出現(xiàn)ST段壓低及抬高的比例明顯低于心肌梗死患者。

2.心肌梗死合并CLBBB

CLBBB的患者心肌常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的病變，因此，對心肌梗死合并CLBBB患者的心電圖變化要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并及時(shí)進(jìn)行心肌標(biāo)志物測定，以利于診斷的準(zhǔn)確。特別提示：單純CLBBB心電圖中的異常Q波和ST-T段的特征性變化，對于心肌梗死合并CLBBB的診斷有重要參考價(jià)值。

許多研究表明，AMI合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，在住院期間心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常發(fā)生率，及住院期間死亡率均明顯高于無傳導(dǎo)阻滯的患者。同時(shí)，Kurisu等發(fā)現(xiàn)，在前降支和多支病變的患者中，CRBBB者死亡率高于無CRBBB者。在AMI患者中，間歇性或新診斷的CRBBB可以預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性，也可以顯示近期臨床結(jié)果或介入治療的成功率和結(jié)局。

此外，有研究對RBBB的冠心病患者的臨床特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)：①臨床特點(diǎn)：年齡較大，男性多見，既往多有心肌梗死史，糖尿病、高血壓、高血脂發(fā)生率高；②危險(xiǎn)因素越多，冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠心病發(fā)生率越高；③冠狀動(dòng)脈造影顯示：合并RBBB的冠心病患者3支病變最多見，且絕大多數(shù)病變累及前降支。也有研究表明：急性前壁心肌梗死合并新發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，心肌壞死面積大，心功能差。

1.診斷要點(diǎn)：下壁心肌梗死合并房室阻滯、下壁心肌梗死合并CRBBB、前間壁心肌梗死合并CRBBB，各具特征，易于診斷；前間壁、前壁心肌梗死合并CLBBB，應(yīng)綜合多項(xiàng)指標(biāo)診斷。

2.臨床預(yù)后：AMI合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，年齡大、危險(xiǎn)因素多，心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常的發(fā)生率高。