寬 QRS 波群心動過速是常見臨床急癥，因有陳舊性心肌梗死、束支傳導阻滯以寬 QRS 波群心動過速來診的急性冠狀動脈綜合征的患者，更增加了心電圖分析的復雜性。這次教學查房結合1例“寬QRS波群心動過速、右束支傳導阻滯、再發(fā)心肌梗死”診治過程中研究生提出的有關臨床心電圖問題加以討論。
楊醫(yī)師（研究生）
患者男性，83 歲。因“胸痛 5 年，心悸 3d，加重 3h”入院。患者 5 年前因胸痛于我院診斷“急性下壁心肌梗死”。出院后時有心悸（自捫脈搏 150 次 /min），自服慢心律（鹽酸美西律片）可緩解?；颊?3d 前再發(fā)心悸伴心前區(qū)不適，自服慢心律不緩解，癥狀加重 3h 來急診描記心電圖（圖 1）示寬 QRS 波群心動過速節(jié)律勻齊，頻率 100 次 /min。aVR 呈 Rs 型；V1～V6 QRS 波群均以負向波為主，形態(tài)支持室性心動過速。但在Ⅱ每個 T 波降支上均可見直立 P 波 （P-R 間期 0.20s），似 P波與 QRS 波群存有 1∶1 關系。急診按室性心動過速靜脈應用胺碘酮，查肌鈣蛋白 I（cTn I）：0.044ng/ml（正常：0.01～0.23ng/ml）。入院診斷：急性冠狀動脈綜合征，陳舊性下壁心肌梗死；室性心動過速？入院后30min后患者心悸、胸痛緩解，心電圖（圖 2）可見竇性心律，P-R 間期 0.22s；QRS 波群呈右束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ及 aVF 有異常 Q 波；Ⅲ、aVF ST 段抬高0.05mV，其后有 T 波倒置，V1～V6 ST 段壓低 0.1～0.35mV，其后有 T 波倒置，示右束支傳導阻滯；陳舊性下壁心肌梗死；急性廣泛前壁（下壁？）心肌缺血。遂按急性冠狀動脈綜合征的常規(guī)藥物對患者進行治療。5h 后患者復查心電圖（圖 3）可見Ⅱ、Ⅲ及 aVF Q 波加深 R 波減??；V1 出現(xiàn) q 波,V2 R 波降低、初始出現(xiàn)挫折，V3～V6 R 波明顯降低、q 波加大，示再發(fā)急性下壁、廣泛前壁心肌梗死。次日，患者認為癥狀緩解要求回家服藥治療、定期來院復查。半個月后來院復查心電圖（圖 4）示Ⅱ、Ⅲ及 aVF 抬高，ST 段恢復至等電位線，T 波轉為直立；V4～V6 R 波見回升，Q 波略減。
王醫(yī)師（研究生）
這是 1 例以寬 QRS 波群心動過速來診、有心肌梗死病史、束支傳導阻滯的急性冠狀動脈綜合征患者，臨床心電圖復雜，在診治過程中同學們提出一些困惑的問題：
1.患者入院心電圖（圖 1）示寬 QRS 波群心動過速，為什么不確診室性心動過速,卻按室性心動過速給予藥物治療？
2.節(jié)律勻齊的寬 QRS 波群心動過速常見于哪些情況，心電圖應如何分析和鑒別？
3.房室分離是診斷室性心動過速的有力證據，圖 1 找到P 波，心房率等于心室率，P-R 間期＞0.12s,有房室分離嗎？
4.本例有右束支傳導阻滯，是否影響急性心肌梗死的診斷？
5.本例有陳舊性心肌梗死，是否影響急性冠狀動脈綜合征的診斷？心電圖分析中應注意哪些問題？
6.心動過速患者 cTn 升高應如何分析？本例室性心動過速與心肌梗死的關系和最后的心電圖診斷是什么？
劉醫(yī)師（主治醫(yī)師）
1.患者入院心電圖（圖 1）示寬 QRS 波群心動過速，為什么沒有確診室性心動過速，卻按室性心動過速處理？
圖 1 示節(jié)律勻齊的寬 QRS 波群心動過速，QRS 形態(tài)呈類左束支傳導阻滯型，但不符合左束支波型特點（V1～V6 呈負向同向性），aVR 呈 Rs 型均支持室性心動過速；但ⅡT 波降支均可見明顯切跡，示其后重有正向 P 波，且 P-R 間期固定，患者有心肌梗死病史，不能排除竇性心動過速伴左束支傳導阻滯。所以圖 1 不能只據 QRS 形態(tài)特征診斷室性心動過速。寬 QRS 波群心動過速是常見的臨床急癥，在心電圖一時難以鑒別時，應按室性心動過速處置，這不僅是治療的需要，同時終止后的心電圖有助進一步明確診斷。本例患者靜脈應用胺碘酮后轉為竇性心律，示右束支傳導阻滯的寬 QRS波群（圖 2），與心動過速不同，證實圖 1 為室性心動過速。
2.節(jié)律勻齊的寬 QRS 波群心動過速常見于哪些情況？應如何分析和鑒別？
節(jié)律勻齊的寬 QRS 波群心動過速是指 QRS 時間≥0.12s，頻率≥100 次 /min，節(jié)律勻齊的心動過速，臨床常見于室性心動過速（占 80%）和室上性心動過速伴室內傳導異常（束支傳導阻滯、非特異性 QRS 波群增寬和旁路順傳）。
寬 QRS 波群心動過速的診斷主要依賴心電圖，結合臨床有助診斷，必要時需借助電生理檢查，這里主要講心電圖的分析思路和鑒別要點。
2.1 心電圖資料要求
要做發(fā)作 12 導聯(lián)心電圖（QRS 形態(tài)分析）；加 1～2 個常描導聯(lián)，必要時應加做食管導聯(lián)（分析 P波與 QRS 波群關系）；發(fā)作前、后 12 導聯(lián)心電圖（對照分析）。
2.2 分析思路
心律失常的通常分析思路：
（1）分析 P 波（心房激動起源）；
（2）分析 QRS 波群（心室激動起源）；
（3）分析 P與 QRS 波群關系（房室關系，進一步明確心室起源）；
（4）依據提早、延遲或矛盾現(xiàn)象分析；
（5）結合臨床和心電圖動態(tài)演變做出心律失常診斷。
寬 QRS 波群心動過速由于 QRS 波群寬大、快速伴明顯的 ST-T 改變，使重在 ST-T 中的 P 波難以分辨，所以不能應用心動過速的常規(guī)分析思路，常以 QRS 波群分析入手：QRS波群分析（關注熱點，初步鑒別）→找 P 波、分析 P 波與 QRS波群的關系（分析難點，有決定意義）→對照發(fā)作前、后心電圖（應重視，有助于鑒別）。在分析中各步鑒別要點如下：
2.2.1 寬 QRS 分析
（1）胸導聯(lián)（V1～V6）：無 RS 型或 RS 時間＞100ms，支持室性心動過速；負向同向性或正向同向性，支持室性心動過速；心室初始除極速度 / 終末除極速度（Vi/Vt）＜1，支持室性心動過速；不符合典型束支傳導阻滯圖形，支持室性心動過速。
（2）肢體導聯(lián)：aVR 初始呈 R 或 r/q＞40ms 或 QS 降支有切跡，支持室性心動過速；Ⅰ和 aVF 均以負向波為主（無人區(qū)電軸），支持室性心動過速；Ⅱ R 峰值＞50ms，支持室性心動過速。上述 QRS 形態(tài)分析支持室性心動過速的診斷，但不能排除旁路順傳，只在心肌無明顯病變情況下有助與束支傳導阻滯（差異性傳導）鑒別，在心肌有明顯病變（如心肌梗死）時鑒別意義受限。
2.2.2 P 波與 QRS 波群關系分析
（1）尋找 P 波：找 P 波清楚導聯(lián)（常選Ⅱ、V1 或 QRS 波群低電壓導聯(lián)易識別 P 波或食管導聯(lián)）；多導同步對照（有助 QRS 波群分裂與 P 波識別）。
（2）分析 P 波：
①直立 P 波同竇性（房室分離），支持室性心動過速；與竇性不同（與心室有關），支持房性心動過速。
②逆行P 波：位于 QRS 波群前，支持室上性心動過速；位于 QRS 波群，支持室性心動過速或室上性心動過速。
③P 波與 QRS 波群關系：房室分離（占 50%）為室性心動過速；1∶1 逆?zhèn)鳎ㄕ?0%）為室性心動過速或室上性心動過速；逆?zhèn)鞫龋ㄕ?0%）為室性心動過速。對 1∶1 逆?zhèn)髟黾用宰呱窠洀埩τ兄b別。
2.2.3 發(fā)作前后對照
（1）竇性 QRS 波群：有束支傳導阻滯或心室預激且同心動過速，支持室上性心動過速；與心動過速不同，支持室性心動過速。
（2）期前收縮的 QRS 波群：室性期前收縮同心動過速，支持室性心動過速；房性期前收縮伴差異性傳導同心動過速，支持室上性心動過速。
對寬 QRS 波群的心電圖分析應注意下列 3 點：
（1） 要客觀對待各鑒別要點（均有例外），結合臨床、對照分析有助鑒別。
（2）室性心動過速可與室上性心動過速并存，應警惕漏診。
（3）注意識別偽寬 QRS 波群心動過速（偽差、巨 R 波 ST段抬高、F 波重疊）引起誤診。
3. 房室分離是診斷室性心動過速的有力證據，圖 1 在QRS 前找到直立 P 波，心房率等于心室率，P-R 間期＞0.12s，有房室分離嗎？
每個 QRS 波群前均有直立 P 波 （1∶1 關系），P 波與QRS 波群有無傳導關系不能簡單用是否≥0.12s 判斷，應該用是否≥竇性順傳的 P-R 間期分析。如本例圖 2 順傳 P-R間期 0.22s，圖 1 有一度房室傳導阻滯，P-R 間期雖＞0.12s，但＜竇性順傳的 P-R 間期，P 波與 QRS 波群無傳導關系，為等率性干擾性房室分離，符合室性心動過速的診斷。反之，如預激綜合征并發(fā)房性心動過速時，1∶1 順傳時 P-R 間期確可＜0.12s。
對同學們提出復合存在的有關急性冠狀動脈綜合征問題，請劉教授幫助大家分析。
劉醫(yī)師（教授）
1.本例患者復律后有右束支傳導阻滯，是否影響急性心肌梗死的診斷？
右束支傳導阻滯不影響 QRS 波群初始向量，所以通常認為右束支傳導阻滯不影響急性心肌梗死的診斷。但再灌注治療的關鍵是時間，在關注心肌梗死早期心電圖表現(xiàn)的今天，必須認識到右束支傳導阻滯的繼發(fā) ST-T 改變影響急性心肌梗死早期的缺血、損傷表現(xiàn)，不影響的是壞死的表現(xiàn)。右束支傳導阻滯繼發(fā) ST-T 改變的特點是與 QRS 波群終末運行緩慢向量（右心室延遲緩慢除極）背離，V1、V2 出現(xiàn) ST 段非水平型壓低，T 波非對稱樣倒置，可掩蓋這些導聯(lián) ST 段抬高。如有抬高，實際抬高的程度應比心電圖表現(xiàn)的更重；如伴隨癥狀出現(xiàn)顯著壓低提示急性心肌缺血（結合臨床觀察動態(tài)變化有助識別）。本例圖 2 雖有右束支傳導阻滯和左心室肥大可引起V1～V6 ST 段壓低和 T 波倒置，但本例患者有明確癥狀，V2～V5 ST 壓低達 0.3mV，應提示急性心肌缺血。5h 后（圖 3）出現(xiàn)壞死性 Q 波，ST 段壓低幅度減小，示廣泛前壁非 ST 段抬高型心肌梗死。
2.本例患者有陳舊性下壁心肌梗死病史，再發(fā)生急性冠狀動脈綜合征時心電圖分析應注意哪些問題？
陳舊性心肌梗死多有壞死性 Q 波，部分可有倒置 T 波，伴室壁瘤的患者可有 ST 段抬高，這些影響在心電圖分析中均應加以注意。
（1）壞死性 Q 波：本例陳舊性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF 有壞死性 Q 波，如再發(fā)癥狀后 Q 波加大（圖 3），示在該區(qū)再發(fā)梗死；反之如 Q 波變小或消失應想到背離區(qū)域病變，或在其他區(qū)域新出現(xiàn)壞死性 Q 波，圖 3 V1～V6 均示再發(fā)另一部位梗死（多支病變）。
（2）ST 段抬高：本例圖 2 在Ⅲ、aVF ST 段抬高，其后 T 波倒置，應想到 3 種可能：
①室壁瘤（第 1 次心肌梗死后一直有，無變化）；
②梗死后心絞痛（伴癥狀，一過性抬高）；
③再梗死（符合梗死心電圖演變），本例圖 3Ⅱ、Ⅲ、aVF Q 波加大，圖 4（半個月后）ST-T 恢復，示下壁陳舊性心肌梗死基礎上再發(fā)下壁 ST 段抬高型心肌梗死。
3.心動過速患者 cTn 升高應如何分析？本例室性心動過速與心肌梗死的關系和最后的心電圖診斷。
3.1 cTn 升高的臨床意義
cTn 是心肌損傷壞死的標志物，對急性心肌梗死的診斷和危險分層有重要的臨床意義（診斷敏感度 100%，特異度 91%，均優(yōu)于肌酸激酶同工酶，且持續(xù)時間長）。在心肌細胞中，cTn 絕大部分（＞90%）結合在肌絲上，少部分（cTn T：7%；cTn I：3%～5%）游離于胞漿中。在心肌梗死早期（壞死前）心肌細胞膜損傷，胞漿內 cTn 快速釋放入血，血清 cTn 可在 3～5h 開始升高。發(fā)生心肌壞死后肌絲纖維不斷裂解，cTn 持續(xù)釋出，24h 達高峰，以后逐漸降至正常，持續(xù)時間 cTn I 在 7～10d，cTn T 在 10～21d，即 cTn 增高曲線。臨床除心肌梗死外還有 20 多種原因可引起 cTn 升高。cTn 升高結合缺血證據有助于Ⅰ型心肌梗死早期診斷和治療；掌握 cTn 升高的變化規(guī)律有助于 cTn 升高的鑒別診斷。如劇烈運動、心動過速、急性肺栓塞（右心室急性擴張）等引起的一過性心肌損傷，cTn 可出現(xiàn)一過性增高，在 1～2d 內恢復正常；心力衰竭引起的 cTn 升高呈慢性升高（升高的幅度和持續(xù)時間是預后不良的獨立指標），這些特點均有助于與心肌梗死鑒別。
3.2 心動過速 cTn 升高應如何分析
心動過速可引起心肌氧的需供失衡，進一步引起心肌損傷，細胞膜通透性改變導致 cTn 一過性增高和一過性 ST 段壓低（24h 內恢復），應示為心肌損傷，此時心肌細胞膜通透性增強，而細胞無組織學壞死。復查心電圖和 cTn，如心電圖 ST 段壓低時間超過 24h 或者符合心肌梗死的心電圖演變，cTn 符合 cTn 增高曲線方能確診心肌梗死，此時心肌細胞壞死，結合在肌絲纖維上的肌鈣蛋白持續(xù)釋放入血。
3.3 心動過速與心肌梗死的關系
急性心肌梗死患者可以室性心動過速來診（缺血性心律失常）；反之室性心動過速可引起心肌氧的需供失衡，在無冠心病的患者可引起Ⅱ型心肌梗死,在冠心病患者可誘發(fā)Ⅰ型心肌梗死。本例第 1 次心肌梗死后室性心動過速反復發(fā)作，示室性心動過速與陳舊性心肌梗死有關；心動過速誘發(fā)缺血癥狀和區(qū)域性 ST 段改變，示在冠狀動脈病變基礎上誘發(fā)多部位（多發(fā)）Ⅰ型心肌梗死。本例綜合 4 次心電圖應診斷：再發(fā)右心室、下壁（ST 段抬高型）和廣泛前壁（非 ST 段抬高型）心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死；室性心動過速；右束支傳導阻滯。
（本次教學查房參加討論的研究生有：杜艷青、高佳慧、鞏祺蕓、賀茜影、劉奧雪、李婷婷、魯曦、王洋洋、楊文麗、楊曉慧、趙志娟）
作者：劉葉 劉仁光 楊文麗 王洋洋
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