講者 | 譚琛 河北燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)科二科主任&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)
作者 | 光啊
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
主訴：老年男性，67歲，間斷胸痛16年，胸悶、憋氣2天入院。
16年前出現(xiàn)持續(xù)胸痛，診斷為心肌梗死，藥物保守治療。11年前再次心肌梗死，冠脈造影顯示三支病變，行冠脈搭橋術(shù)。2天前出現(xiàn)胸悶氣短，夜間不能平臥?；颊?型糖尿病史20年，否認(rèn)高血壓病史。
查體：T 36.5℃，血壓 130/80 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音。心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。
入院心電圖：竇性心律，QRS波較寬；R波從V2-V6是逐漸遞減，S波較深，QRS波 156 ms?？傮w來看，既不是左束支傳導(dǎo)阻滯，也不是右束支傳導(dǎo)阻滯。診斷為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
心臟超聲顯示：左心室舒張末內(nèi)經(jīng)64 mm（較大），射血分?jǐn)?shù)34%（較低）；有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，表現(xiàn)為室間隔及左室前壁變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動明顯減低接近消失，左室下壁基底段運(yùn)動消失。
診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性心肌梗死，冠脈旁路移植術(shù)后，心功能Ⅲ級）；心律失常（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）；2型糖尿病。
入院后的治療首選藥物，因為患者在夜間還有不能平臥的狀況，給予了利尿劑（呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯），β受體阻滯劑（倍他樂克12.5 mg 1/日，6.25 mg 1/日）；為改善長期預(yù)后給予ACEI（福辛普利 2.5 mg）；使用強(qiáng)心藥物（地高辛、米力農(nóng)）。
長期藥物治療真能改善預(yù)后嗎？
患者應(yīng)用藥物后的癥狀是明顯改善了，但是長期用藥真的能改善預(yù)后嗎？于是我們進(jìn)行了左心室同步化檢測。
心室同步化是評估左右心室與左心室室間隔及后壁，是否同步。M超結(jié)果顯示，室間隔與左室后壁的差值是80 ms（同步性不太好，但也不是很差）；左右心室也不同步，差值為47 ms。可見患者既存在左右室不同步，還有室間收縮不同步。
為什么要追究心室收縮是否同步呢？有研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者心功能下降的原因之一是心室非同步收縮。近十年對這一觀點也有很高的認(rèn)識，即非同步可能影響心功能。那如何達(dá)到心室同步呢，接下來正是要討論的--心臟再同步治療（CRT）。
心臟再同步治療提高收縮效率
心臟再同步治療（CRT）即三腔起搏，也稱雙心室起搏。早期CRT是通過心膜外途徑，需要開胸，創(chuàng)傷大；現(xiàn)在多采取靜脈途徑，創(chuàng)傷小，通過冠狀靜脈竇，需要特殊電極遞送到靶靜脈。經(jīng)過近10年技術(shù)、器械、臨床等的改進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)，部分患者通過CRT有較大獲益。
因此2016年歐洲指南明確提指出，對有竇性心律、QRS≥150 ms、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者，推薦使用CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率；指南也指出，對于竇性心律、QRS≥150ms、非LBBB、EF≤ 35%的有癥狀的心衰患者應(yīng)考慮使用CRT。
此病例中患者符合第二條。由于嚴(yán)重心衰患者容易發(fā)生室性心律失常導(dǎo)致猝死，所以也建議患者置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）減少猝死發(fā)生。
經(jīng)患者同意，我們?yōu)樗麑嵤┝薈RTD手術(shù)，即CRT+ ICD。術(shù)后患者心電圖QRS波明顯變窄，變?yōu)?18ms（見下圖）。
心室同步化檢測顯示，室間隔與左室后壁的差值由80 ms變?yōu)?0 ms，右室與左室的差值從47 ms變?yōu)?1 ms。從心電圖和超聲結(jié)果看的出，患者心室同步化已有明顯改善。
CRT和ICD是為提高同步化效率，但對心衰患者，依然強(qiáng)調(diào)要規(guī)范化藥物治療，于是給予抗血小板、調(diào)脂、利尿、β受體阻滯劑、ACEI、強(qiáng)心治療。
一個月后患者復(fù)查，患者活動耐量明顯改善，心臟超聲顯示左心還是增大的，但射血分?jǐn)?shù)從30%升到35%。
心得體會
心衰是全球致殘率最高的心臟疾患之一，也被公認(rèn)為是心臟疾病中需要攻克的最后一座堡壘。對于心衰，現(xiàn)在指南明確提出規(guī)范性的內(nèi)科用藥非常重要，也明顯能改善患者死亡率。
心衰病因分類中有缺血性心臟病、擴(kuò)張性心臟病，根據(jù)病因的治療很重要，但對某些病因治療后效果不佳的患者，需要重視心電圖的改變。如果QRS波大于150 ms時，電活動的異常是導(dǎo)致心衰癥狀或增加心衰死亡的重要因素，可以通過心室同步化治療改善癥狀、降低死亡率。
對于QRS波大于150 ms的患者，如果他同時是左束支傳導(dǎo)阻滯，受益會更大；若合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者也可能獲益，但有部分患者會無反應(yīng)。
