五、三腔起搏器正常時的心電圖特征
（1）心房起搏脈沖后緊隨P′波，其極性與竇性P波一致，起搏周期可在起搏逸搏周期與上限頻率間期之間波動。
（2）可見自身的竇性P波，可出現(xiàn)房性融合波或偽融合波。
（3）A-R間期與竇性P-R間期基本一致或略長，多在0.12～0.20s；A-V或P-V間期與原設(shè)置的一致或有動態(tài)改變；治療肥厚型心肌病時，其A-V或P-V間期較短，多設(shè)置在0.11～0.12s。
（4）心室兩個起搏脈沖后緊隨類似右束支阻滯或左束支阻滯圖形QRS-T波群（時間多＜0.16s），可出現(xiàn)室性融合波或偽融合波；其起搏周期可在起搏逸搏周期與上限頻率間期之間波動。
（5）若有自身節(jié)律奪獲心室，則出現(xiàn)起搏器節(jié)律重整。
六、雙心室起搏的心電圖評價
雙心室起搏心電圖是代表左、右心室各自除極向量的綜合，通過心電圖分析能判斷是否為真正的雙心室起搏及了解起搏電極植入的部位。
（一）雙心室起搏的心電圖特征
雙心室起搏的心電圖特征主要取決于是左心室領(lǐng)先起搏還是右心室領(lǐng)先起搏及程控的室間間期（V-V間期）的長短。大多數(shù)情況下，左心室領(lǐng)先起搏對心室收縮同步化的作用優(yōu)于右心室領(lǐng)先起搏。故V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈類似右束支阻滯圖形，而額面電軸則取決于電極導(dǎo)線頂端的位置，如電極導(dǎo)線朝向心尖，則電軸左偏。
1、左心室領(lǐng)先起搏
起搏QRS′波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS′主波向上（右心室電極植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS′波群時間明顯短于心室單腔起搏時的QRS′波群時間，大多＜0.16s（圖1）。
圖1 三腔起搏器（CRT）左心室領(lǐng)先起搏時的心電圖特征（類右束支阻滯圖形）
例1：患者男性，70歲，臨床診斷：擴張型心肌病，植入三腔起搏器5年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～125次/min，A-V間期120 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）示竇性P-P間期0.77 s，頻率78次/min，P-V間期0.12 s；表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，QRS′波群呈類右束支阻滯圖形伴電軸右偏（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型），其前有兩根相距0.02～0.04s的心室起搏脈沖，起搏QRS′時間0.16s，表明置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極先發(fā)放起搏脈沖，而右心室的電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：①竇性心律；②三腔起搏器，呈左心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。
2、右心室領(lǐng)先起搏
起搏QRS′波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS′主波向上（右心室電極植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS′波群時間與心室單腔起搏時的QRS′波群時間相當或稍短（圖2）。
圖2 三腔起搏器（CRT）右心室領(lǐng)先起搏時的心電圖特征（類左束支阻滯圖形）
例2：患者男性，67歲，臨床診斷：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55～120次/min，A-V間期140 ms。肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V1～V3導(dǎo)聯(lián)定準電壓均為5 mm/mV（圖2），顯示竇性P-P間期0.63s，頻率95次/min，P-V間期0.11s；表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，其QRS′波群呈類左束支阻滯圖形伴電軸極度右偏（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型），其前有兩根相距0.03 s的心室起搏脈沖，起搏QRS′時間0.14s，表明置于右心室心尖部的電極先發(fā)放起搏脈沖，而置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：①竇性心律；②三腔起搏器呈右心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。
3、左、右心室基本同步起搏
起搏QRS′波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS′主波向上（右心室電極植入在流出道）或向下（右心室電極植入在心尖部），QRS′波群明顯變窄，時間多在0.14 s左右（圖3）。
圖3 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏時的心電圖特征
（胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS′波形類正常除極時的圖形）
例3：患者男性，52歲，臨床診斷：擴張型心肌病，植入三腔起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次/min，A-V間期120 ms，心室后心房不應(yīng)期300 ms，心室不應(yīng)期300 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖3）顯示竇性P-P間期1.0s，頻率60次/min，P-V間期0.12s；在Ⅰ、Ⅱ、aVR、V1、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群前有兩根相距0.02s的心室起搏脈沖，起搏QRS′時間0.15s，其形態(tài)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型；在胸前導(dǎo)聯(lián)主波方向基本上與正常心臟除極時主波方向類似，表現(xiàn)為左、右心室基本同步收縮。心電圖診斷：①竇性搏動；②三腔起搏器，呈左、右心室基本同步起搏及VAT模式起搏；③起搏器功能未見異常。
（二）確認雙心室同步起搏的有效指標
（1）左心室電極是否真正奪獲左心室：若是左心室領(lǐng)先起搏并奪獲左心室，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似右束支阻滯圖形和波形相對變窄、Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型、額面電軸右偏（圖1）。有的學者認為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)如無Q（q）波出現(xiàn)或不呈QS型，則100%為左心室失奪獲（圖4）。故Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是否存在Q（q）波或呈QS型為判斷是否真正雙心室起搏的一個有效指標。
（2）QRS波形相對變窄是判斷真正的雙心室起搏的另一個指標，但顯著變窄時，應(yīng)首先排除室性融合波。
（3）若QRS波群突然變寬或突然由類似右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃谱笫ё铚D形，則應(yīng)考慮左心室起搏失奪獲或電極脫位（圖5）。
（4）將雙心室起搏心電圖與右心室、左心室單獨起搏時的心電圖進行比較，借以判斷有無電極脫位或失奪獲。如雙心室起搏的圖形與右心室單獨起搏時的圖形類似，則表明左心室電極脫位或失奪獲；反之，如雙心室起搏的圖形與左心室單獨起搏時的圖形類似，則表明右心室電極脫位或失奪獲。
圖4 三腔起搏器（CRT）出現(xiàn)類似左束支阻滯圖形及起搏QRS時間增寬
例4：患者男性，52歲，臨床診斷：擴張型心肌病、植入三腔起搏器2年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期160ms，PVARP（心室后心房不應(yīng)期）300ms，心室不應(yīng)期300ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄（圖4），顯示Ⅱ、Ⅲ、V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)為DDD起搏，而其他導(dǎo)聯(lián)P波之前未見明顯的心房起搏脈沖，與雙極起搏電極的脈沖振幅較低且重疊在等電位線上有關(guān)，其中Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群前可見兩根起搏脈沖，相隔約0.03s，QRS波群呈類似左束支和左前分支阻滯圖形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型，表明右室心尖部的電極發(fā)放起搏脈沖引發(fā)心室除極，左心室電極極有可能脫位。心電圖診斷：①三腔起搏器，以DDD模式起搏；②右室心尖部的電極發(fā)放起搏脈沖引發(fā)心室除極，請進一步檢查左心室電極植入情況。
圖5 三腔起搏器（CRT）MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波形突然由類似右束支阻滯圖形轉(zhuǎn)為類似左束支阻滯圖形
例5：患者男性，46歲，臨床診斷：擴張型心肌病、植入三腔起搏器1年半。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～125次/min，A-V間期200ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖5）定準電壓5mm/mV，MV1、MV5導(dǎo)聯(lián)同步記錄，顯示竇性P-P間期0.70s，頻率86次/min，P-V間期0.12s，QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其中R1～R4搏動呈類似右束支阻滯圖形，其時間0.20s，R5～R9搏動QRS波形突然轉(zhuǎn)為類似左束支阻滯圖形，其時間增至0.24s，提示置于冠狀靜脈的側(cè)靜脈的左心室電極脫位引起QRS波形突變。心電圖診斷：①竇性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突變，提示左心室電極脫位（被臨床證實）。
（三）雙心室起搏出現(xiàn)右室心尖部起搏（V1導(dǎo)聯(lián)類似左束支阻滯圖形）時的原因
（1）V1導(dǎo)聯(lián)位置放置不正確，如吸球位置太高。
（2）左心室失奪獲。
（3）左心室電極移位或脫位。
（4）左心室潛伏期（出口阻滯）。
（5）左心室激動從刺激部位傳向心肌顯著受阻。
（6）與自身QRS波群產(chǎn)生融合所形成的室性融合波。
（7）心中靜脈內(nèi)冠狀竇起搏。
（8）誤將兩根心室電極均放置在右心室內(nèi)。
七、心電圖在優(yōu)化三腔起搏器參數(shù)中的作用
CRT治療參數(shù)優(yōu)化主要包括房室間期（A-V間期或P-V間期）和室間間期（V-V間期）。A-V間期優(yōu)化是指通過設(shè)置合理的A-V間期或P-V間期來實現(xiàn)最充分的房室同步收縮使心室達到最大的充盈來增加心排血量。V-V間期優(yōu)化是指通過設(shè)置合理的V-V間期來調(diào)整左、右心室間及心室內(nèi)的收縮順序和同步化，從而改善心臟功能。雖然在超聲心動圖指導(dǎo)下進行各間期的優(yōu)化是當前的標準方法，但費時且可重復(fù)性差。利用心電圖來優(yōu)化A-V間期或P-V間期、V-V間期，則具有簡便易行、高效經(jīng)濟及重復(fù)性好等優(yōu)勢。
1、A-V間期或P-V間期優(yōu)化方法
（1）根據(jù)自身的P-R間期來設(shè)置A-V間期或P-V間期：感知的房室間期即P-V間期大致上設(shè)為自身P-R間期的75%，而起搏的房室間期即A-V間期，則在P-V間期的基礎(chǔ)上增加50ms。
（2）先測量自身P波和起搏P′波的時間，最佳的P-V間期和A-V間期即為上述測量結(jié)果各加上100ms。
2、V-V間期優(yōu)化方法
（1）QRS波群時間測定法：QRS波群時間是指從起搏脈沖到任一導(dǎo)聯(lián)QRS最遲部分的時間，即V-J間期，用程控儀將起搏器分別程控為左心室領(lǐng)先30ms起搏、左右心室同步起搏及右心室領(lǐng)先30ms起搏，獲得最窄QRS波群的V-V間期，即為最佳的V-V間期。
（2）左、右心室間激動延遲測定法：略（請見本人撰寫的起搏心電圖學第119~121頁）。
八、三腔起搏器異常時的心電圖特征
除類似于雙腔起搏器異常時的心電圖特征外，因左心室起搏電極植入在側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或心后靜脈，電極較難固定，易于脫位，呈現(xiàn)雙腔起搏器的心電圖特點。當左心室領(lǐng)先起搏時，若左心室起搏電極脫位，則其QRS波群由類似右束支阻滯圖形突然變?yōu)轭愃谱笫ё铚D形（圖5）；當右心室領(lǐng)先起搏時，若左心室起搏電極脫位，則其QRS波群仍呈類似左束支阻滯圖形，但更寬大畸形。
九、分析三腔起搏心電圖時的注意事項
（1）請參考第講的分析DDD起搏心電圖注意事項。
（2）最好能有以下4種情況下的12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為比較：①起搏前自身節(jié)律和QRS波形；②單純右心室起搏的QRS′波形；③單純左心室起搏的QRS′波形；④雙心室起搏的QRS′波形。
（3）重點關(guān)注左心室起搏脈沖是否真正奪獲左心室，特別注意Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群是否存在Q（q）波或呈QS型，借以判斷左心室起搏脈沖有無失奪獲或電極脫位。
（4）關(guān)注心房電極有無脫位、有無合并其他心律失常。
（5）關(guān)注進行CRT治療時的致心律失常作用：有文獻報道植入CRT后出現(xiàn)頻發(fā)的Ron-T室性早搏、多形性室性心動過速。
參考文獻
