中國實用內(nèi)科雜志 2015-02-24
衛(wèi)生部北心內(nèi)科 楊杰孚
充血性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床征候群，是各類心臟病的嚴(yán)重階段或終末期表現(xiàn)，其發(fā)生率高，預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相似。長期以來，對心力衰竭的治療主要以藥物為主，包括傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管劑以及近年來使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。然而，藥物治療具有一定的局限性，尤其是對NYHA Ⅲ~Ⅳ級心功能患者的癥狀改善有限，且對長期生存率的改善不理想。約1/3心衰患者心電圖上有QRS波時限延長，QRS>120ms，這種心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，心臟再同步化治療（CRT）可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。
2014年中國心力衰竭診斷及治療指南，根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)、近幾年發(fā)表的歐洲心臟病協(xié)會（ESC）、英國國家臨床最優(yōu)化研究所（NICE）以及美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）的心衰指南內(nèi)容，對心衰非藥物治療部分做了補充及更新。
一、CRT（I類，A級）
2014中國心力衰竭指南對CRT適應(yīng)證既有擴展，但又加以嚴(yán)格限制。心功能條件放寬由NYHA Ⅲ~Ⅳ及擴大到NYHAⅡ級，EF≤35%。但對QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）圖形和QRS時限。還要求臨床決策前，嚴(yán)格遵循指南有3~6個月的標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，如果心功能仍無顯著性改善可考慮CRT治療。
1.適應(yīng)證 竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3~6個月仍持續(xù)有癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者：
NYHA Ⅲ或Ⅳa級患者：（1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或心室再同步心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤35%，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級）；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa類，A級）。（3）有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計心室起搏比例40%，無論QRS時限，可置入CRT（Ⅱa類，C級）。
NYHA心功能Ⅱ級患者：（1）LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT,最好是CRT-D（Ⅰ類，A級）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱb類，B級）。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦（Ⅲ類，B級）。
NYHAⅠ級患者：LVEFs≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D（Ⅱb類，C級）。
如患者為房顫心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療仍持續(xù)有癥狀，LVEF≤35%，預(yù)期生存超過1年，可考慮CRT或CRT-D治療（Ⅱa類），但需盡可能保證雙心室起搏比例在90%以上，如達(dá)不到90%以上的雙心室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。
2.處理要點 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。
二、埋藏式除顫器（ICD）
中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死，MADIT-Ⅱ試驗顯示ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級預(yù)防，也可降低由于持續(xù)性室性心動過速及或心室顫動導(dǎo)致的心臟停搏存活者的病死率，即用作心衰患者猝死的二級預(yù)防。
1.適應(yīng)證
（1）二級預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定（Ⅰ類，A級）。
（2）一級預(yù)防:LVEF≤35%，長期優(yōu)化藥物治療后（至少3個月以上）NYHA Ⅱ或Ⅲ級，預(yù)期生存期超過1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰:心肌梗死（MI）后至少40d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ類，B級）。
2.處理要點和注意事項
適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計和起搏功能。
對于符合CRT適應(yīng)證的患者，也是心臟性猝死的高危人群，如心肌梗死后心力衰竭患者等，原則上都應(yīng)當(dāng)植入CRT-D。而目前，我國CRT及ICD的植入量遠(yuǎn)低于歐美國家，部分原因是醫(yī)生及一些患者對這種治療帶來的好處認(rèn)識不足。此外，國內(nèi)外學(xué)者對于慢性心衰非藥物治療的其他手段也進(jìn)行了大量的研究，包括干細(xì)胞、血液凈化、心臟介入甚至移植，鑒于篇幅所限不再一一贅述。新指南的出臺，希望能夠推動我國心衰患者非藥物治療的發(fā)展，結(jié)合藥物治療，將進(jìn)一步改善患者的癥狀及提高生存率。
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