心臟再同步化治療（CRT）經(jīng)過多年的發(fā)展，已成為心衰非藥物治療的重要手段，此間，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推動(dòng)國內(nèi)外指南不斷拓寬CRT適應(yīng)證。在第十八屆中國心律學(xué)大會媒體采訪間，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院王冬梅教授接受“心在線”采訪，暢談CRT適應(yīng)證變更引發(fā)的思考。
訪談要點(diǎn)
一、CRT適應(yīng)證發(fā)展歷程
慢性心衰一直是心內(nèi)科治療的難點(diǎn)，盡管有 “金三角”藥物的突破，但仍有部分患者藥物治療無效。在藥物治療無顯著性效果的時(shí)代背景下，上世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)了雙心室同步化起搏治療（CRT）慢性心衰， CRT治療大致分以下幾個(gè)階段：90年代——摸索階段；2000年代初期——嘗試階段；2005年——標(biāo)準(zhǔn)化治療階段；2012年——規(guī)范化治療階段。
上世紀(jì)90年代，最初主要依賴雙腔起搏器調(diào)整患者AV間期來改善心功能，臨床研究證明，這種治療并未產(chǎn)生預(yù)期中的良好效果。鑒于此，1998年ACC/AHA心臟起搏器植入指南將起搏器治療心衰的適應(yīng)證列為Ⅱb類推薦。后來，Daubert經(jīng)冠狀靜脈植入左室起搏電極，實(shí)現(xiàn)了真正的雙心室同步起搏治療，并能達(dá)到術(shù)后QRS明顯變窄、改善左室增大引起的左室收縮不同步及增加心排量的作用。
此后相繼開展了多項(xiàng)CRT治療充血性心衰的臨床研究，如COMPANION、CARE-HF等，大量的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)，CRT不僅明顯改善心衰癥狀、提高射血分?jǐn)?shù)，并能明顯降低住院率和死亡率。CRT治療的誕生和發(fā)展，是心衰治療史上具有里程碑式的突破。
因此，2005年ACC/AHA心衰指南將CRT列為Ⅰ，A類推薦，其適應(yīng)證如下：
（1）射血分?jǐn)?shù)≤35%
（2）優(yōu)化藥物治療后仍心室不同步，QRS≥120 ms
（3）NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ，
（4）伴有心臟不同步證據(jù)
當(dāng)時(shí)并未列出CRT的禁忌證。在此后的十年間，伴隨著研究證據(jù)的不斷積累，國內(nèi)外相關(guān)指南也不斷修訂。2013年ESC/EHRA心臟起搏和再同步化治療指南對CRT適應(yīng)證推薦如下：
·竇性心律，LBBB，QRS＞150ms，LVEF≤35%，Ⅱ、Ⅲ或非臥床Ⅳ級心功能（Ⅰ，A）；
·竇性心律，LBBB，QRS 120~150ms，LVEF≤35%，Ⅱ、Ⅲ或非臥床Ⅳ級心功能（Ⅰ，B）；
·非LBBB，QRS＞150ms，Ⅱ、Ⅲ或非臥床Ⅳ級心功能（Ⅱa，B）；
·QRSD＜120ms（Ⅲ）
這次指南的變化不僅對QRSD做出要求，還對QRS形態(tài)有明確的要求，既LBBB比非LBBB推薦等級更高，CRT治療獲益更明顯。此外，指南明確指出了CRT的禁忌證，既QRSD＜120ms不推薦行CRT治療。2016年ESC心衰治療指南對QRSD要求更高，對于QRS＜130 ms的患者，不推薦行CRT治療。
二、指南變遷帶來的反思
從CRT治療20年的發(fā)展歷程可以看出，沒有哪種技術(shù)在創(chuàng)新之初就是完美的，都要經(jīng)過時(shí)間的檢驗(yàn)，不斷革新、創(chuàng)新才能漸趨于完善。此外，臨床實(shí)踐是指南的“試金石”，指南在指導(dǎo)臨床實(shí)踐的同時(shí)，要不斷得到修訂。正如CRT適應(yīng)證一樣，從2005年QRS≥120 ms如此寬泛的Ⅰ類適應(yīng)證到如今涵蓋心電圖波形形態(tài)和時(shí)限的細(xì)致劃分，離不開臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)與“打磨”。
這也給我們的另外一個(gè)啟示，即指南沒有最終版本，隨著器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，隨著最新臨床試驗(yàn)的不斷推出，“最新”指南將不斷得到修訂，因此，“指南不變是暫時(shí)的，而指南的更改是永久的”。
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