?+
+
? +
+
麻醉護理專欄
麻醉護理（BASIC LEVEL） - 局部麻醉及護理
+ + + + + + + + + + +
閱讀書籍來源：
基礎(chǔ)護理技術(shù)與專科護理實踐（2020.08）
作者：雷穎 主編
整理：
徐州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 楊婷婷
北京清華長庚醫(yī)院麻醉科 涂淑敏
+ + + + +
?+
+
一、常用局麻藥
（1）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，分為酯類和酰胺類：
● 酯類局麻藥有普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因和可卡因等；
● 酰胺類局麻藥有利多卡因、丁哌卡因、依替卡因和羅哌卡因等。
（2）根據(jù)局麻藥作用維持時間，分為短效局麻藥、中效局麻藥和長效局麻藥。
?+
+
二、常用局部麻醉方法：
表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、靜脈局部麻醉和神經(jīng)阻滯。
（一）表面麻醉：滲透性能強的局麻藥與局部黏膜接觸，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用稱為表面麻醉。
（1）常用藥物：利多卡因、丁卡因。
（2）麻醉方法：
●眼部表面麻醉，多采用滴入法；
●鼻腔內(nèi)黏膜常采用棉片浸藥填敷法；
●咽及氣管內(nèi)黏膜用噴霧法，尿道內(nèi)黏膜表面麻醉用灌入法。
（二）局部浸潤麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。
（三）區(qū)域阻滯：圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。
（四）靜脈局部麻醉：肢體上結(jié)扎止血帶后靜脈注入局麻藥，使止血帶遠端肢體得到麻醉的方法。
（五） 神經(jīng)阻滯：指麻醉藥注射于神經(jīng)/神經(jīng)節(jié)組織內(nèi)或注射于神經(jīng)/神經(jīng)節(jié)的周圍，使麻酔藥滲入神經(jīng)組織的麻醉方法。
（六）護理
（1）一般護理：
● 局麻藥對機體影響小，一般無須特殊護理；
● 門診手術(shù)者若術(shù)中用藥多、手術(shù)過程長應(yīng)于術(shù)后休息片刻，經(jīng)觀察無異常后方可離院，并告之患者若有不適，即刻求診。
（2）局麻藥物不良反應(yīng)及護理：
●局麻藥不良反應(yīng)包括局部和全身性。
● 局部不良反應(yīng)：多為局麻藥和組織直接接觸所致，若局麻藥濃度高或與神經(jīng)接觸時間過長可造成神經(jīng)損害，故用藥必須遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。
●全身不良反應(yīng)：包括高敏、變態(tài)、中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性反應(yīng)。應(yīng)用小劑量局麻藥即發(fā)生毒性反應(yīng)者，應(yīng)疑為高敏反應(yīng)。一旦發(fā)生立即停藥，并積極治療。
●絕大部分局麻藥過敏者是對酯類藥過敏，對疑有變態(tài)反應(yīng)者可行結(jié)膜、皮內(nèi)注射或嗜堿細胞脫顆粒試驗。
● 中樞毒性按程度依次表現(xiàn)為舌或口唇麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、眼球震顫、言語不清、肌顫搐、語無倫次、 意識不清、驚厥、昏迷、呼吸停止；心血管毒性表現(xiàn)為心肌收縮力降低、傳導(dǎo)速度減慢、外周血管擴張。
●關(guān)鍵在于預(yù)防，注射局麻藥前須反復(fù)進行“回抽試驗”，證實無氣、無血、無腦脊液后方可注射。
?+
+
三、椎管內(nèi)麻醉
椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔，將局麻藥注入上述腔隙中即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）、硬膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉（spinal anesthesia ）。
椎管內(nèi)麻醉時，患者神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松弛良好，但對生理功能有一定的擾亂，也不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯簡稱脊麻，是把局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，主要作用部位在脊神經(jīng)根的前根和后根。脊麻的神經(jīng)系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生率并不比其他麻醉方式高，目前仍是下肢及下腹部手術(shù)中最常用的麻醉方法。
（一）分類
（1）根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面高低分類：
①高平面脊麻：脊神經(jīng)阻滯平面超過胸。神經(jīng)而在胸2神經(jīng)以下，適用于上腹部手術(shù)，但常有呼吸和循環(huán)抑制，應(yīng)用時必須做好急救準備；若阻滯平面超過胸2，隨時有發(fā)生呼吸和心搏驟停的可能，臨床已罕用；
②低平面脊麻：脊神經(jīng)阻滯平面在胸10以下，對呼吸及循環(huán)無影響，適用于腹股溝及下肢手術(shù)；
③鞍區(qū)麻醉：僅骶尾神經(jīng)被阻滯，適用于肛門、會陰部手術(shù)。
（1）根據(jù)給藥方式分類：
①單側(cè)脊麻：指一側(cè)的脊神經(jīng)根被阻滯，但實際上并非阻滯局限于一側(cè)，而是兩側(cè)阻滯平面不對稱；如取側(cè)臥位，病側(cè)在下位，使用重比重溶液，注射藥物時穿刺針斜面向下，可使病側(cè)阻滯平面高于健側(cè)，且作用時間也長于健側(cè)；
②連續(xù)脊麻：穿刺后把導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔，做分次給藥，以維持長時間的脊神經(jīng)阻滯。
（二）常用麻醉藥：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、丁哌卡因和羅哌卡因。
（三）影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素：穿刺間隙高低、患者體位、年齡、腹內(nèi)壓、體溫、麻醉藥的性質(zhì)、劑量、濃度、容量、比重、注藥速度及針尖斜面方向等。
（四）分類
1.高位硬膜外阻滯：頸5至胸6之間進行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)。高位硬膜外阻滯易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和麻醉意外，從安全角度考慮目前臨床很少采用。
2.中位硬膜外阻滯：穿刺部位在胸6至胸12。
3.低位硬膜外阻滯：穿刺部位在腰部各棘突間隙。
4.骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經(jīng)。
（五）常用麻醉藥：用于硬脊膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備穿透性和彌散性強、毒不良反應(yīng)小、起效時間短、作用時間長等特點，臨床最為常用的是利多卡因、丁卡因和丁哌卡因。
（六）影響硬膜外阻滯的因素
（1）藥物容量和注藥速度：藥物容量越大，注射速度越快，感覺阻滯平面及范圍越廣。分次間隔給藥可增強阻滯效果。
（2）導(dǎo)管位置和方向：導(dǎo)管向頭端插入時，藥物易向頭端擴散；向尾端插入時，多向尾端擴散；導(dǎo)管偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)麻醉。但最終決定藥物擴散方向的仍是導(dǎo)管口所在位置；
（3）妊娠：妊娠后期由于下腔靜脈受壓，硬膜外間隙靜脈充盈，間隙相對變小，用藥量減少；
（4）低凝狀態(tài)：容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血腫。
（七）護理
1. 一般護理
（1）體位：為預(yù)防麻醉后頭痛，常規(guī)去枕平臥6 ~ 8 h。
（2）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)。
（3）心理護理：做好詳盡的解釋工作，向患者介紹麻醉的過程和必要的配合，緩減其焦慮和恐懼程度。
2. 常見并發(fā)癥的防治和護理
1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：
（1）低血壓：由交感神經(jīng)阻滯所致。防治措施：加快輸液速度，增加血容量；若血壓驟降可用麻黃堿15 ~ 30mg靜脈注射，以收縮血管，維持血壓。
（2）惡心、嘔吐：由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走刺激，必要時甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。
（3）呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為肋間肌麻痹、胸式呼吸減弱、潮氣量減少、咳嗽無力、甚至發(fā)紺。防治措施：謹慎用藥、吸氧、維持循環(huán)、緊急時行氣管插管、人工呼吸。
（4）頭痛：發(fā)生率為3% ~ 30%，主要因腰椎穿刺時穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失、顱內(nèi)壓下降、顱內(nèi)血管擴張刺激所致。典型的頭痛可發(fā)生在穿刺后6 ~ 12h、患者術(shù)后第一次抬頭或起床活動時，疼痛常位于枕部、頂部或顳部，呈搏動性，抬頭或坐起時加重。約75%患者在4 d內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過1周，但個別患者的病程可長達半年以上。預(yù)防：麻醉前訪視患者時，切忌暗示蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后有頭痛的可能；麻醉時采用細穿刺、避免反復(fù)穿刺、提高穿刺技術(shù)、縮小針刺裂孔、保證術(shù)中術(shù)后輸入足量液體。
（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、第3、第4骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較遲，下腹部、肛門或會陰部手術(shù)后切口疼痛，下腹部手術(shù)時膀胱的直接刺激以及患者不習(xí)慣床上排尿體位等所致。一般經(jīng)針刺足三里、三陰交、陽陵泉、關(guān)元和中極等穴位，或熱敷下腹部、膀胱區(qū)有助于解除尿潴留。
2）硬膜外阻滯：
（1）全脊麻：硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥，硬膜外阻滯時穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時發(fā)現(xiàn)，致超量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。
● 若如未及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，可發(fā)生心搏驟停。
● 一旦疑有全脊麻，應(yīng)立即行面罩正壓通氣,必要時行氣管插管維持呼吸、加快輸液速度，給予升壓藥，維持循環(huán)功能。
● 預(yù)防：麻醉前常規(guī)準備麻醉機與氣管插管器械，穿刺操作時細致認真，注藥前先回抽、觀察有無腦脊液，注射時先用試驗劑量(3 ~ 5 mL)并觀察5 ~ 10 min，改變體位后需再次注射試驗劑量，以重新檢驗，有效防止患者術(shù)中躁動。
（2）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：發(fā)生率為0.2% ~ 2.8%。足月妊娠者硬膜外間隙靜脈怒張，更易刺入血管，因此注藥前必須回抽。檢查膜外導(dǎo)管回流情況。一旦局麻藥直接注入血管將發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)抽搐或心血管癥狀。治療原則為吸氧、靜脈注射地西泮或硫噴妥鈉控制驚厥，同時維持通氣和有效循環(huán)。
（3）導(dǎo)管折斷：是硬膜外阻滯常見的并發(fā)癥之一，多因置管技術(shù)不佳、導(dǎo)管質(zhì)地不良、導(dǎo)管局部受壓、拔管用力不當、置管過深或?qū)Ч芙Y(jié)圈所致。預(yù)防：規(guī)范穿刺技術(shù)，一旦遇導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后不能繼續(xù)進入時，應(yīng)將穿刺針連同導(dǎo)管一并拔出，另行穿刺，拔管時切忌過分用力。
（4）硬膜外間隙出血、血腫和截癱：若硬膜外穿刺和置管時損傷血管，可引起出血，血腫壓迫脊髓可并發(fā)截癱。CT或MRI可明確診斷并定位。應(yīng)盡早行硬膜外穿刺抽除血液，必要時切開椎板，清除血腫。預(yù)防：對凝血功能障礙或在抗凝治療期間患者禁用硬膜外阻滯麻醉，置管動作宜細致輕柔。
?+
+
文章｜涂淑敏
排版｜肉肉
聯(lián)系客服
