細(xì)目一：概述
一、麻醉方法的分類
根據(jù)麻醉作用的范圍與性質(zhì)，目前大致將麻醉方法簡(jiǎn)單分類如下。
?。ㄒ唬┽槾替?zhèn)痛與輔助麻醉
是根據(jù)中醫(yī)針刺腧穴止痛的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展起來(lái)的一種特殊麻醉方法。目前最常用的是體針和耳針麻醉。
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1.吸入麻醉 麻醉藥經(jīng)口鼻進(jìn)入，通過(guò)呼吸道到達(dá)肺泡內(nèi)，再進(jìn)入血循環(huán)，最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制而產(chǎn)生麻醉狀態(tài)。
2.非吸入性麻醉 麻醉藥由靜脈、肌肉或直腸灌注等方法進(jìn)入體內(nèi)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制?，F(xiàn)臨床主要采用靜脈麻醉。
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應(yīng)用局部麻醉藥作用于機(jī)體的某一部位使感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，從而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛的效果。
1.表面麻醉 將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸所產(chǎn)生的無(wú)痛狀態(tài)稱為表面麻醉。
2.局部浸潤(rùn)麻醉 沿手術(shù)切口分層注射局麻藥阻滯組織中的神經(jīng)末梢稱為局部浸潤(rùn)麻醉。
3.神經(jīng)阻滯 將局麻藥注射于支配某—區(qū)域的神經(jīng)干周圍，使此部位產(chǎn)局限性麻醉。
4.區(qū)域阻滯 在手術(shù)區(qū)的周圍和基底部注射麻醉藥物,阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)末梢稱為區(qū)域阻滯麻醉。
5.椎管內(nèi)麻醉 將局麻藥物注入椎管內(nèi)，使部分脊神經(jīng)被阻滯，從而產(chǎn)生軀于某些部位麻醉。根據(jù)注射間隙不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉。
（四）復(fù)合麻醉
單一的麻醉方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)使用多種麻醉藥物或多種麻醉方法使其相互配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而取得較單一麻醉方法更好的效果，稱為復(fù)合麻醉，臨床亦稱平衡麻醉。
二、麻醉方法的選擇
了解即可
細(xì)目二：麻醉準(zhǔn)備與用藥
了解為主
細(xì)目三：局部麻醉
一、常用局麻藥
局麻藥依其分子結(jié)構(gòu)的不同分為酯類局麻藥和胺類局麻藥。常用酯類局麻藥有普魯卡因、丁卡因等，胺類局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。
臨床上常依據(jù)局麻藥的作用時(shí)間長(zhǎng)短分為短效、中效和長(zhǎng)效局麻藥。短效者有普魯卡因等，中效者有利多卡因等，長(zhǎng)效者有丁卡因、羅哌卡因和布比卡因等。
一般情況下，局麻藥中應(yīng)加入1：200000～400000濃度的腎上腺素，其作用為：延緩局麻藥吸收，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間；減少局麻藥的毒性反應(yīng)；消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血。但在末梢動(dòng)脈部位，如手指、足趾、陰莖等處手術(shù)使用局麻藥時(shí)不可使用。對(duì)老年病人、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病以及周圍血管痙攣性疾病的病人，局麻藥中不加或少加腎上腺素。
練習(xí)題
1.局麻藥中加入少量腎上腺素的目的為
A.收縮血管
B.延緩藥液吸收
C.延長(zhǎng)作用時(shí)間
D.減少毒副作用
E.以上都對(duì)
【答疑編號(hào)911040101】
答案：E
2.指神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥內(nèi)不可加入腎上腺素是因?yàn)?/span>
A.引起心率增快
B.升高血壓
C.可引起手指缺血壞疽
D.藥物吸收增快
E.以上都不是
【答疑編號(hào)911040102】
答案：C
二、局部麻醉方法的臨床應(yīng)用
（一）表面麻醉
用滲透性強(qiáng)的局麻藥與粘膜接觸，產(chǎn)生粘膜痛覺(jué)消失的方法稱為粘膜表面麻醉，亦稱粘膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等部位的表淺手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查術(shù)。
常用的表面局麻藥有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因或0.5%～1%達(dá)克羅寧。
?。ǘ┚植拷?rùn)麻醉
沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤(rùn)麻醉。
局部浸潤(rùn)麻醉適用于各類中小型手術(shù)；亦適用于各種封閉治療和特殊穿刺（如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)、骨髓穿刺等）的局部止痛；其操作要點(diǎn)是“一針技術(shù)、分層注射、水壓作用、邊抽吸邊注射、廣泛浸潤(rùn)和重復(fù)浸潤(rùn)。”
最常用于浸潤(rùn)麻醉的局麻藥為普魯卡因。
（三）區(qū)域阻滯麻醉
在手術(shù)區(qū)的周圍或底部浸潤(rùn)局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)支和神經(jīng)末梢，稱區(qū)域阻滯麻醉。區(qū)域阻滯麻醉的操作要點(diǎn)與局部浸潤(rùn)麻醉相同，其區(qū)別在于將局麻藥注射于待切除組織的周圍，基底或根部，形成局麻藥包圍圈。本法最適用于皮下小囊腫摘除，淺表小腫塊活檢，舌、陰莖、帶蒂腫瘤等手術(shù)和乳腺手術(shù)。常用的局麻藥與浸潤(rùn)麻醉相同。
?。ㄋ模┥窠?jīng)阻滯麻醉
將局麻藥注射于神經(jīng)干的周圍，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，稱神經(jīng)阻滯麻醉。
三、局麻藥的不良反應(yīng)與防治
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主要包括中毒反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)三類。
1.中毒反應(yīng)
指血液中的局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受力所致的過(guò)量或相對(duì)過(guò)量性毒性反應(yīng)，發(fā)生率占全部不良反應(yīng)的98%。其發(fā)生機(jī)理是局麻藥被吸收入血循環(huán)的速度超過(guò)機(jī)體的處理速度，導(dǎo)致高濃度局麻藥透過(guò)血腦屏障，即可出現(xiàn)中樞抑制作用。同時(shí)亦抑制心肌和心傳導(dǎo)系統(tǒng)并引起周圍血管擴(kuò)張。
（1）引起血液循環(huán)局麻藥濃度過(guò)高的誘因有：
1）一次用藥超過(guò)極量；
2）局麻藥濃度過(guò)高，或未加血管收縮劑，致吸收過(guò)快；
3）在血管豐富區(qū)注射高濃度局麻藥，致吸收過(guò)快；
4）局麻藥被誤注入血管內(nèi)；
5）病人因體質(zhì)衰弱、嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥、維生素C缺乏、肝功能減退或電解質(zhì)紊亂等病情，致對(duì)局麻藥耐受力顯著下降。
?。?/span>2）癥狀 主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。
臨床上常先出現(xiàn)過(guò)度興奮，如恐懼不安、狂躁、話多胡語(yǔ)、頭暈?zāi)垦！⒁暳δ：?、惡心嘔吐，寒戰(zhàn)及驚厥等，而后則迅速進(jìn)入嚴(yán)重抑制階段，出現(xiàn)昏迷甚至呼吸停止。
局麻藥對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制，表現(xiàn)為心肌收縮無(wú)力，心排血量減少，動(dòng)脈血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心房顫動(dòng)或心搏停止。
2.過(guò)敏反應(yīng)
一般認(rèn)為脂類局麻藥的發(fā)生機(jī)會(huì)多。由于脂類局麻藥都含氨苯甲酸基結(jié)構(gòu)，因此可能出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)，如果對(duì)普魯卡因過(guò)敏，對(duì)丁卡因也可能過(guò)敏。
癥狀
皮膚粘膜出現(xiàn)皮疹和蕁麻疹，并有結(jié)膜充血和臉面浮腫等；血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)在喉頭、支氣管粘膜水腫和痙攣，可出現(xiàn)支氣管哮喘和呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。
3.特異質(zhì)反應(yīng)
當(dāng)用小劑量局麻藥而出現(xiàn)嚴(yán)重中毒征象時(shí)稱特異質(zhì)反應(yīng)，亦稱高敏反應(yīng)。
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細(xì)目四：椎管內(nèi)麻醉
一、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉
注入蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥作用于裸露的脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，俗稱腰麻。
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉主要適用：下腹部以下的手術(shù)，常利用重比重液以防阻滯平面過(guò)高引起的生理干擾。上腹部以上的手術(shù)麻醉目前已被連續(xù)硬膜外麻醉所替代。
1.適應(yīng)征
（1）下腹部及盆腔手術(shù)；
?。?/span>2）下肢手術(shù)；
?。?/span>3）肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)。
2.禁忌證
?。?/span>1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病，如多發(fā)性脊髓硬化癥，腦膜炎，進(jìn)行期脊髓前角灰白質(zhì)炎，脊髓轉(zhuǎn)移癌等；
?。?/span>2）全身性嚴(yán)重感染或穿刺部位有炎癥感染，為防止將炎癥導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜下腔引起急性腦脊髓膜炎，應(yīng)禁用；
?。?/span>3）老年人、消瘦、體弱、高血壓癥或嚴(yán)重貧血等，因循環(huán)代償功能顯著減弱，容易出現(xiàn)血壓急劇下降，應(yīng)慎用或禁用；
?。?/span>4）妊娠、腹部巨大腫瘤、嚴(yán)重腹水等，因腹內(nèi)壓增高及腹腔內(nèi)血管擴(kuò)張，容易出現(xiàn)循環(huán)驟變。且阻滯平面難以有效控制，應(yīng)禁用；
?。?/span>5）低血容量休克，在血容量未補(bǔ)足的情況下，應(yīng)禁用；
?。?/span>6）脊柱畸形或嚴(yán)重腰背痛者，應(yīng)禁用。
二、硬膜外麻醉
局麻藥注入硬脊膜外腔后，在椎間孔處阻滯脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)根的支配區(qū)域產(chǎn)生阻滯麻醉，稱硬脊膜外脊神經(jīng)根阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外麻醉。
局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散具有階段性特點(diǎn)，一般以穿刺點(diǎn)為中心，向頭尾兩側(cè)方向擴(kuò)散。因此要重視穿刺點(diǎn)和置管方向的選擇。高位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)選在頸5至胸6之間；中位硬膜麻醉穿刺點(diǎn)在胸6至胸12之間；低位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在腰1至腰5之間；骶管麻醉在骶裂孔進(jìn)行穿刺。
1.適應(yīng)證
適用于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛門(mén)會(huì)陰區(qū)各部位的手術(shù)。亦適用于頸椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治療。
2.禁忌證
?。?/span>1）嚴(yán)重休克或出血未能糾正者。
?。?/span>2）穿刺部位有感染或全身嚴(yán)重感染者。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
（4）血液凝固障礙性疾病或應(yīng)用抗凝治療。
?。?/span>5）低血壓或嚴(yán)重高血壓。
?。?/span>6）慢性腰背痛或手術(shù)前頭痛。
?。?/span>7）脊柱畸形或脊柱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
（8）精神病而不能合作者。
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