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龍氏正骨（治脊療法）手法復(fù)位精講班（廣州站）←點(diǎn)擊查看培訓(xùn)時間：12月1日—12月5日（11月30日報(bào)道）
培訓(xùn)地址：廣州
培訓(xùn)報(bào)道：魏玲13716017499
椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯技術(shù)
椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉兩種方法，后者還包括骶管阻滯。局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，主要作用于脊神經(jīng)根所引起的阻滯稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，通稱為脊麻；局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。
椎管的解剖與生理基礎(chǔ)
1、脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成。脊柱正常時呈雙“C“形，呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎體及椎弓兩個主要部分。椎體的功能是承重，兩側(cè)椎弓（椎弓根及椎板）從外側(cè)向后圍成椎孔，起保護(hù)脊髓的作用。椎弓根上下有切跡，相鄰的切跡圍成椎圍成椎間孔，供脊神經(jīng)通過。
3、椎體和椎間盤在腹側(cè)通過前縱韌帶和后縱韌帶連接和支撐，相鄰兩節(jié)椎骨的椎弓由三條韌帶相互連接，從內(nèi)向外的順序是：黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶，在背側(cè)通過黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶維持其穩(wěn)定性。正中入路穿刺時，穿刺針將穿過上述背側(cè)的三個韌帶和位于椎板與相鄰椎骨的棘突之間的橢圓形間隙。
脊髓及脊神經(jīng)
1、椎管內(nèi)容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪組織和靜脈叢。脊膜從內(nèi)向外分三層，即軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。硬脊膜從枕大孔以下開始分為內(nèi)、外兩層。軟脊膜與脊髓緊密相貼，蛛網(wǎng)膜通常與厚而堅(jiān)韌的硬脊膜緊密相貼。軟脊膜覆蓋脊髓表面與蛛網(wǎng)膜之間形成蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜與蛛網(wǎng)膜兩層之間的潛在腔隙即硬膜下間隙，而硬脊膜內(nèi)、外兩層之間的間隙為硬膜外間隙。
2、脊髓在頭端通過枕骨大孔與腦干相連，尾端終止于脊髓圓錐，在胚胎期充滿整個椎管腔，至小兒終止于第3腰椎并隨年齡的增長而上移，成人則在第1、2腰椎之間。一般頸部下段脊髓與脊椎相差一個節(jié)段，上胸段差2個節(jié)段，下胸段差3個節(jié)段，腰椎則差4~5個節(jié)段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔只有脊神經(jīng)根，即馬尾神經(jīng)。所以，行脊麻時多選擇第2腰椎以下的間隙，以免損傷脊髓。
3、脊神經(jīng)有31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運(yùn)動。神經(jīng)纖維分為無髓鞘和有髓鞘兩種，前者包括植物神經(jīng)纖維和多數(shù)感覺神經(jīng)纖維，后者包括運(yùn)動神經(jīng)纖維。無髓鞘纖維接觸較低濃度的局麻藥即被阻滯，而有髓鞘纖維往往需較高濃度的局麻藥才被阻滯。
4、 按神經(jīng)根從脊髓的不同節(jié)段發(fā)出，而稱為神經(jīng)節(jié)段。軀干部皮膚的脊神經(jīng)支配區(qū)：甲狀軟骨部皮膚是頸2神經(jīng)支配；胸骨柄上緣是胸2神經(jīng)支配；兩側(cè)乳頭連線是胸4神經(jīng)支配；劍突下是胸6神經(jīng)支配；季肋部肋緣是胸8神經(jīng)支配；平臍是胸10神經(jīng)支配；恥骨聯(lián)合部是胸12神經(jīng)支配；大腿前面是腰1-3神經(jīng)支配；小腿前面和足背是腰4~5神經(jīng)支配；足、小腿及大腿后面、骶部和會陰部是骶神經(jīng)支配；上肢是頸3~胸1神經(jīng)支配。
5、 脊髓和脊神經(jīng)根的血供由單個的脊髓前動脈和成對的脊髓后動脈（均為椎動脈的分支）提供。脊髓前動脈供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域，而且脊髓前動脈吻合支少而供應(yīng)脊髓面積相對較大，故脊髓血流障礙最易影響脊髓前動脈供應(yīng)的區(qū)域，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動功能損害。脊髓后動脈供應(yīng)脊髓的后1/3，而且不易發(fā)生缺血損害，一旦發(fā)生損害，在被損害的白質(zhì)柱以下深部感覺喪失，在被損害的后灰柱以下皮膚感覺喪失，腱反射消失。除此之外，脊髓前動脈和脊髓后動脈還在胸部接受肋間動脈，在腹部接受腰動脈的血流。根動脈供應(yīng)1/4的脊髓，頸根動脈降支與胸根動脈升支在胸4脊髓節(jié)相交接，而胸根動脈降支與腰升根動脈的升支在腰1脊髓節(jié)相交接。交接處的脊髓節(jié)段，血流供應(yīng)最差，根動脈血流障礙，可導(dǎo)致胸4或腰1脊髓節(jié)段的缺血壞死而發(fā)生截癱。
椎管內(nèi)麻醉的作用機(jī)制
1、 椎管內(nèi)阻滯的主要作用部位是脊神經(jīng)根。將局部麻醉藥注射到腦脊液（蛛網(wǎng)膜下隙麻醉）或硬脊膜外間隙（硬脊膜外間隙麻醉或骶管麻醉）中，分別“浸浴”蛛網(wǎng)膜下間隙或硬脊膜外間隙的脊神經(jīng)根。
2、 將局部麻醉藥直接注射到腦脊液中的蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，只需相對較小劑量容積的局部麻醉藥即可達(dá)到有效的感覺和運(yùn)動阻滯。脊麻并不是局麻藥作用于脊髓的化學(xué)橫斷面，而是通過腦脊液阻滯脊髓的前根神經(jīng)和后根神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、交感神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)被阻滯，而且脊神經(jīng)根的局麻藥濃度后根高于前根，因后根多為無髓鞘的感覺神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維，本身對局麻藥特別敏感，前根多為有髓鞘的運(yùn)動神經(jīng)纖維，對局麻藥敏感性差，所以局麻藥阻滯順序先從植物神經(jīng)開始，次之感覺神經(jīng)纖維，而傳遞運(yùn)動的神經(jīng)纖維及有髓鞘的本體感覺纖維最后被阻滯。具體順序?yàn)椋貉苁婵s神經(jīng)纖維→寒冷刺激→溫感消失→對不同溫度的辯別→慢痛→快痛→觸覺消失→運(yùn)動麻痹→壓力感覺消失→本體感覺消失。消退順序與阻滯順序則相反。交感神經(jīng)阻滯總是先起效而最后消失，因而易造成術(shù)后低血壓，尤易出現(xiàn)體位性低血壓，故術(shù)后過早改變病人體位是不恰當(dāng)?shù)?。交感神?jīng)、感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯的平面并不一致，一般說交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺消失的平面高2-4神經(jīng)節(jié)段，感覺消失的平面比運(yùn)動神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。
3、使用相同濃度的局部麻醉藥時，硬脊膜外間隙麻醉和骶管麻醉需要更大的容量和劑量。此外，硬脊膜外間隙麻醉時，局部麻醉藥的注射部位（脊髓水平）也必須靠近作用的脊神經(jīng)根，局麻藥沿硬膜外間隙進(jìn)行上下擴(kuò)散，部分經(jīng)過毛細(xì)血管進(jìn)入靜脈；一些藥物滲出椎間孔，產(chǎn)生椎旁神經(jīng)阻滯，并沿神經(jīng)束膜及軟膜下分布，阻滯脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)；有些藥物也可經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔，從而阻滯脊神經(jīng)根；尚有一些藥物直接透過硬膜及蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入腦脊液中。容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素，大容量局麻藥使阻滯范圍廣。而濃度是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素，高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，包括運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能均被阻滯。硬膜外阻滯可在任何脊神經(jīng)節(jié)段處穿刺，通過調(diào)節(jié)局麻藥的量和濃度來達(dá)到所需的阻滯平面和阻滯程度。
椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響
1.軀體神經(jīng)阻滯 通過阻斷疼痛性刺激傳導(dǎo)和消除骨骼肌張力，椎管內(nèi)阻滯可以提供良好的手術(shù)條件。感覺阻滯阻斷了軀體和內(nèi)臟的疼痛性刺激，運(yùn)動阻滯致使骨骼肌松弛。典型的隔離阻滯是交感神經(jīng)阻滯（通過溫度敏感性判斷）比感覺阻滯（痛覺、輕觸覺）高兩個節(jié)段，而感覺阻滯通常又比運(yùn)動阻滯高兩個節(jié)段。
2.自主神經(jīng)阻滯 在脊神經(jīng)根水平阻斷自主神經(jīng)的傳導(dǎo)，可以產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯和某些副交感神經(jīng)阻滯。交感神經(jīng)叢胸腰段脊髓發(fā)出，而副交感神經(jīng)則來自顱內(nèi)和骶部。椎管內(nèi)麻醉不能阻斷迷走神經(jīng)（第X對腦神經(jīng)）。因此，椎管內(nèi)阻滯的生理反應(yīng)系交感神經(jīng)張力減弱和/或副交感神經(jīng)張力失拮抗所致。
3. 對循環(huán)系統(tǒng)的影響 椎管內(nèi)阻滯通常會導(dǎo)致不同程度的血壓下降，并伴有心率減慢和心臟收縮功能降低。局麻藥阻滯胸腰段（胸1~腰2）交感神經(jīng)血管收縮纖維，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生一系列循環(huán)動力學(xué)改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。外周血管阻力下降系由大量的容量血管擴(kuò)張所致。心率減慢系由迷走神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)及靜脈血回流減少，右房壓下降，導(dǎo)致靜脈心臟反射所致；當(dāng)高平面阻滯時，更由于心臟加速神經(jīng)纖維（cardio-accelerater fiber 胸1~胸4）被抑制而使心動過緩加重。心排血量的減少與以下機(jī)制有關(guān)：①胸1～胸5脊神經(jīng)被阻滯，心臟的交感張力減小，使心率減慢，心肌收縮性降低；②靜脈回心血量減少。低平面阻滯時，心排血量可下降16%，而高平面阻滯時可下降31%。心排血量下降，使血壓降低，產(chǎn)生低血壓。如果阻滯平面在胸5以下，循環(huán)功能可借上半身未阻滯區(qū)血管收縮來代償，使血壓降低幅度維持在20%以下。血壓下降的程度與年齡及阻滯前血管張力狀況有關(guān)，例如老年人或未經(jīng)治療的高血壓的病人，血壓降低的幅度更為明顯。
硬膜外阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對血壓的影響與給藥方式及麻醉平面有關(guān)，但與阻滯方法本身無關(guān)。一般說來連續(xù)硬膜外阻滯對血壓的影響是逐漸的、溫和的，但單次大劑量注入局麻藥對血壓的影響亦較大。椎管內(nèi)麻醉時由于單純交感神經(jīng)阻滯而引起的血壓下降幅度有限，可能在臨床上僅出現(xiàn)體位性低血壓，健康患者，靜脈輸注10-20ml/kg的容量負(fù)荷可以部分代償，妊娠后期的病人把子宮推向一側(cè)以增加回心血量。采取這些方法后，仍不能完全避免的低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行治療，加大輸液量，并采取有自身輸血作用的頭低位。
用阿托品治療嚴(yán)重的或有癥狀的心動過緩，用血管收縮劑糾正低血壓，直接應(yīng)用α-受體激動劑，可以增加靜脈張力和動脈收縮，同事增加靜脈回心血量和全身血管張力。麻黃堿具有直接的β-腎上腺素能效應(yīng)，可以提高心率，增強(qiáng)心肌收縮力，間接產(chǎn)生一定程度的血管收縮。如果經(jīng)上述處理，嚴(yán)重低血壓和/或心動過緩仍不能糾正，應(yīng)立即應(yīng)用腎上腺素（5-10ug靜注）
4. 對呼吸系統(tǒng)的影響 椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響，取決于阻滯平面的高度，尤以運(yùn)動神經(jīng)阻滯范圍更為重要。由于膈肌收發(fā)自C3-C5神經(jīng)纖維的膈神經(jīng)支配，通常椎管內(nèi)阻很少因其具有臨床意義的肺生理改變。高平面蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或上胸段硬膜外阻滯時，運(yùn)動神經(jīng)阻滯導(dǎo)致肋間肌麻痹，影響呼吸肌收縮，可使呼吸受到不同程度的抑制，表現(xiàn)為胸式呼吸減弱甚至消失，但只要膈神經(jīng)未被麻痹，就仍能保持基本的肺通氣量。
如腹肌也被麻痹，則深呼吸受到影響，呼吸儲備能力明顯減弱，臨床多表現(xiàn)不能大聲講話，甚至可能出現(xiàn)鼻翼搧動及發(fā)紺。有時雖然阻滯平面不高，但術(shù)前用藥或麻醉輔助藥用量大，也會發(fā)生呼吸抑制。此外，尚需注意因肋間肌麻痹削弱咳嗽能力，使痰不易咳出，有阻塞呼吸道的可能。
5. 對胃腸道的影響 椎管內(nèi)麻醉所致的去交感作用使迷走神經(jīng)張力占優(yōu)，導(dǎo)致小皺縮的消化道發(fā)生主動性蠕動，胃腸蠕動亢進(jìn)，容易產(chǎn)生惡心嘔吐。椎管內(nèi)阻滯復(fù)合全身麻醉可以為某些腹腔鏡檢查提供良好的手術(shù)條件。硬膜外阻滯時胃粘膜內(nèi)pH升高，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用硬膜外阻滯對胃粘膜有保護(hù)作用。
由于血壓降低，肝臟血流也減少，肝血流減少的程度同血壓降低的幅度成正比。
6. 對腎臟的影響 腎血流量可以通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定，椎管內(nèi)麻醉對腎功能的臨床影響較小。椎管內(nèi)麻醉使膀胱內(nèi)括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制導(dǎo)致尿潴留，病人常常需要使用尿管。
蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬膜外間隙阻滯的臨床應(yīng)用
如果決定采用椎管內(nèi)麻醉，需向患者說明阻滯的風(fēng)險(xiǎn)和益處，取得患者的知情同意。更重要的是在確保沒有禁忌癥的情況下，患者必須認(rèn)可椎管內(nèi)阻滯是此類手術(shù)的合適選擇，有充分的思想準(zhǔn)備。
蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)癥
1. 下腹部、腹股溝區(qū)手術(shù) 如：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)。
2. 肛門及會陰部手術(shù) 如：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)、直腸息肉摘除術(shù)、前庭大腺囊腫摘除術(shù)、陰莖及睪丸切除術(shù)等。
3. 盆腔手術(shù)包括一些婦產(chǎn)科及泌尿外科手術(shù)，如：子宮及附件切除術(shù)、膀胱手術(shù)、下尿道手術(shù)及開放性前列腺切除術(shù)等。
4. 下肢手術(shù)包括下肢骨、血管、截肢及皮膚移植手術(shù)，止痛效果可比硬膜外阻滯更完全，且可避免止血帶不適。
硬膜外間隙阻滯適應(yīng)證
因硬膜外穿刺上至頸段、下至腰段，在頸部以下的大多數(shù)手術(shù)，硬膜外麻醉可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。
椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥
椎管內(nèi)麻醉的主要禁忌癥包括：患者拒絕、出血體質(zhì)、血容量嚴(yán)重不足、顱內(nèi)壓升高、穿刺部位感染和嚴(yán)重瓣膜狹窄性心臟病或心室流出道梗阻。理論上講，在患有敗血癥或菌血癥的情況下，椎管內(nèi)麻醉容易使傳染源通過血液擴(kuò)散至硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下間隙。
椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥
絕對禁忌癥
穿刺部位有感染
患者拒絕
患有凝血疾病或其他出血體質(zhì)
血容量嚴(yán)重不足
顱內(nèi)壓升高
嚴(yán)重主動脈狹窄
嚴(yán)重二尖瓣狹窄
相對禁忌癥
敗血癥
患者不配合
既往存在神經(jīng)功能障礙
脫髓鞘損傷
瓣膜狹窄性心肌損傷
嚴(yán)重脊柱畸形
有爭議的禁忌癥
穿刺部位既往手術(shù)
無法與患者交流
復(fù)雜手術(shù)
時間冗長手術(shù)
大量失血
損傷呼吸功能的手術(shù)
穿刺技術(shù)
（一） 穿刺前準(zhǔn)備
椎管內(nèi)阻滯時必須備有全部氣管插管和復(fù)蘇的設(shè)備和藥物，并能隨時取用。適當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥有利于區(qū)域麻醉的實(shí)施，而非藥物準(zhǔn)備也同樣有較大的幫助。告知可能出現(xiàn)的情況能最大限度地減少患者的焦慮，在非常規(guī)應(yīng)用術(shù)前藥的患者（通常是產(chǎn)科麻醉患者）尤為重要。鎮(zhèn)靜時通過面罩或鼻導(dǎo)管輔助供氧，有助于避免低氧血癥的發(fā)生。硬膜外阻滯的局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)，麻醉前可給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物；對阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮型病人，應(yīng)同時加有阿托品，以防心率減慢，術(shù)前有劇烈疼痛者適量使用鎮(zhèn)痛藥。實(shí)施椎管內(nèi)阻滯所需的監(jiān)護(hù)與全身麻醉相同，硬脊膜外注射類固醇激素（無局部麻醉藥）進(jìn)行疼痛治療，通常無需進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。。
（二） 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺技術(shù)
1、麻醉用具 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)準(zhǔn)備的用具有：20G和22G以下的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針各一根，1ml和5ml注射器各一副，25G和22G注射針頭各一枚，消毒鉗一把，無菌單四塊或孔巾一塊，40ml藥杯兩只，小砂輪一枚，棉球數(shù)只，紗布數(shù)塊。集中在一起包成“脊麻穿刺包”，用高壓蒸氣消毒備用。目前還有一次性“脊麻穿刺包”市售選擇。在準(zhǔn)備過程中，認(rèn)真檢查穿刺針與針芯是否相符，有無破損，與注射器銜接是否緊密。對各種用藥的濃度、劑量必須認(rèn)真核對，并把手術(shù)臺調(diào)節(jié)到需要的位置。準(zhǔn)備好給氧裝置、人工通氣器械及其他急救用品，以備緊急使用。
2、穿刺體位 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺體位，一般可取側(cè)位或坐位，以前者最常用。
(1). 側(cè)位 取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺。背部與床面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。采用重比重液時，手術(shù)側(cè)置于下方，采用輕比重液時，手術(shù)側(cè)置于上方。
(2). 坐位 臀部與手術(shù)臺邊沿相齊，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。這種體位需有助手協(xié)助，以扶持病人保持體位不變。如果病人于坐位下出現(xiàn)頭暈或血壓變化等癥狀，應(yīng)立即平臥，經(jīng)處理后改用側(cè)臥位穿刺。鞍區(qū)麻醉一般需要取坐位。
3、穿刺部位和消毒范圍 蛛網(wǎng)膜下腔常選用腰3-4或腰2-3棘突間隙，此處的蛛網(wǎng)膜下腔最寬（終池），脊髓于此也已形成終絲，故無傷及脊髓之虞。確定穿刺點(diǎn)的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或腰3-4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個間隙作穿刺點(diǎn)。穿刺前須嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍應(yīng)上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后穿刺點(diǎn)處需鋪孔巾或無菌單。
4、穿刺方法 穿刺點(diǎn)用0.5％～2％利多卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。常用的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)有以下兩種。
(1). 直入法 用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚。將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)，與病人背部垂，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入，并仔細(xì)體會針尖處的阻力變化。當(dāng)針穿過黃韌帶時，有阻力突然消失“落空”感覺，繼續(xù)推進(jìn)常有第二個“落空”感覺，提示已穿破硬膜與蛛網(wǎng)膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。如果進(jìn)針較快，常將黃韌帶和硬膜一并刺穿，則往往只有一次“落空”感覺。
(2). 旁入法 于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處作局部浸潤。穿刺針與皮膚成75度對準(zhǔn)棘突間孔刺入，經(jīng)黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。本法可避開棘上及棘間韌帶，特別適用于韌帶鈣化的老年病人或脊椎畸形或棘突間隙不清楚的肥胖病人。此外，當(dāng)直入法穿刺未能成功時，也可改用本法。
針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯即有腦脊液流出，如未見流出則應(yīng)考慮病人腦壓過低所致，可試用壓迫頸靜脈或讓病人屏氣等措施，以促使腦脊液流出。也可旋轉(zhuǎn)針干180度或用注射器緩慢抽吸。經(jīng)上述處理仍無腦脊液流出者，應(yīng)重新穿刺。
穿刺時如遇骨質(zhì)，應(yīng)改變進(jìn)針方向，避免損傷骨質(zhì)。經(jīng)3~5次穿刺而仍未能成功者，應(yīng)改換間隙另行穿刺。
5、常用藥物 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、布比卡因、地布卡因和利多卡因。上述藥物的作用時間從短至長依次為：普魯卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因及地布卡因。
常用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉藥的劑量和作用時間
1不推薦應(yīng)用。應(yīng)用時應(yīng)稀釋至2.5%以下。2非說明書用法。
6、血管收縮藥
血管收縮藥可減少局麻藥血管吸收，使更多的局麻藥物浸潤至神經(jīng)中，從而使麻醉時間延長。常用的血管收縮藥有麻黃堿、腎上腺素及苯腎上腺素（新福林）。常用麻黃堿（1：1000）200μg ~500μg（0.2ml~0.5ml）或新福林（1：100）2mg~5mg (0.2ml~0.5ml)加入局麻藥中。但目前認(rèn)為，血管收縮藥能否延長局麻藥的作用時間，與局麻藥的種類有關(guān)。腎上腺素能夠延長丁卡因麻醉時間超過50%，去氧腎上腺素也能延長蛛網(wǎng)膜下隙麻醉丁卡因的麻醉時間，但對布比卡因的影響不大。利多卡因、丁卡因可使脊髓及硬膜外血管擴(kuò)張、血流增加，把血管收縮藥加入至利多卡因或丁卡因中，可使已經(jīng)擴(kuò)張的血管收縮，因而能延長作用時間，而布比卡因使脊髓及硬膜外血管收縮，藥液中加入血管收縮藥并不能延長其作用時間。
7、影響阻滯平面的因素
阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限，麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，須在短時間內(nèi)主動調(diào)節(jié)和控制麻醉平面達(dá)到手術(shù)所需的范圍，且又要避免平面過高。這不僅關(guān)系到麻醉成敗，且與病人安危有密切關(guān)系，是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)。
許多因素影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，其中最重要的因素是局麻藥的劑量及比重，椎管的形狀以及注藥時病人的體位?？傮w來說，麻醉藥劑量越大，注射部位越高，所獲得的麻醉平面越高。此外，局部麻醉藥在腦脊液中向頭側(cè)的擴(kuò)散取決于其相對于CSF的比重。CSF在37℃時的比重為1.003—1.008。
病人體位和局麻藥的比重是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩主要因素，局麻藥注入腦脊液中后，重比重液向低處移動，輕比重液向高處移動，等比重液即停留在注藥點(diǎn)附近。重比重局部麻醉藥溶液的密度比CSF大（較重），而輕比重局部麻醉藥溶液的密度比CSF?。ㄝ^輕）。局部麻醉藥溶液加入葡萄糖可變成重比重溶液，加入無菌鹽水可變成輕比重溶液。因此，在頭高位時，重比重溶液會沉向尾部，輕比重溶液向頭端上升。但是體位的影響主要在5~10分鐘內(nèi)起作用，超過此時限，藥物已與脊神經(jīng)充分結(jié)合，體位調(diào)節(jié)的作用就會無效。脊椎的四個生理彎曲在仰臥位時，腰3最高，胸6最低，如果經(jīng)腰2~3間隙穿刺注藥，病人轉(zhuǎn)為仰臥后，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高；如果在腰3~4或腰4~5間隙穿刺，病人仰臥后，大部藥液向骶段方向移動，骶部及下肢麻醉較好，麻醉平面偏低，因此于腹部手術(shù)時，穿刺點(diǎn)宜選用腰2~3間隙；于下肢或會陰肛門手術(shù)時，穿刺點(diǎn)不宜超過腰3~4間隙。一般講，注藥的速度愈快，麻醉范圍愈廣；相反，注藥速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈?。ㄓ绕涫堑捅戎匾海?。穿刺針斜口方向（Whiteacare針）對麻醉藥的擴(kuò)散和平面的調(diào)節(jié)有一定影響，斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易過多上升。
蛛網(wǎng)膜下隙麻醉阻滯平面的影響因素
一些蛛網(wǎng)膜下隙麻醉藥物的比重
8、麻醉中的管理
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，可能引起一系列生理擾亂，其程度與阻滯平面有密切關(guān)系。平面愈高，擾亂愈明顯。因此，須切實(shí)注意平面的調(diào)節(jié)，密切觀察病情變化，并及時處理。
（1）血壓下降和心率緩慢
蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面超過胸4后，常出現(xiàn)血壓下降，多數(shù)于注藥后15分鐘~30分鐘發(fā)生，同時伴心率緩慢，嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。這類血壓下降主要是由于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動脈擴(kuò)張，周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成。心率緩慢是由于交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對亢進(jìn)所致。血壓下降的程度，主要取決于阻滯平面的高低，但與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等情況有密切關(guān)系。處理上應(yīng)首先考慮補(bǔ)充血容量，如果無效可給予血管活性藥物（麻黃堿、間羥胺等），直到血壓回升為止。對心率緩慢者可考慮靜脈注射阿托品0.25mg~0.3mg以降低迷走神經(jīng)張力。
（2）呼吸抑制
因胸段脊神經(jīng)阻滯引起肋間肌麻痹，可出現(xiàn)呼吸抑制表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強(qiáng)，嚴(yán)重時病人潮氣量減少，咳嗽無力，不能發(fā)聲，甚至紫紺，應(yīng)迅速有效吸氧。如果發(fā)生全脊麻而引起呼吸停止，血壓驟降或心搏驟停，應(yīng)立即施行氣管內(nèi)插管人工呼吸、維持循環(huán)等措施進(jìn)行搶救。
（3）惡心嘔吐
誘因有三：①血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加；③手術(shù)牽引內(nèi)臟。一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)檢查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施；或暫停手術(shù)以減少迷走刺激；或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯，一般多能收到良好效果。若仍不能制止嘔吐，可考慮使用異丙嗪或氟哌啶等藥物鎮(zhèn)吐。
（三）硬膜外間隙阻滯穿刺技術(shù)
硬膜外間隙麻醉是一種比典型的“全或無”的蛛網(wǎng)膜下隙麻醉應(yīng)用范圍更為廣泛的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后疼痛和慢性疼痛治療。它既可以單次使用，也可經(jīng)導(dǎo)管間斷注射和/或連續(xù)輸注。運(yùn)動阻滯可以表現(xiàn)為完全或不完全阻滯，這些變數(shù)取決于所用的藥物、濃度、劑量和注射節(jié)段。單次法缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和麻醉意外，故已罕用。連續(xù)硬膜外阻滯已成為臨床上常用的麻醉方法之一。
1、 硬膜外穿刺用具包括：連續(xù)硬膜外穿刺針及硬膜外導(dǎo)管各一根，15G粗注射針頭一枚（供穿刺皮膚用）、內(nèi)徑小的玻璃接管一個以觀察硬膜外負(fù)壓、5ml和20ml注射器各一副、50ml 的藥杯兩只以盛局麻藥、無菌單兩塊、紗布鉗一把、紗布及棉球數(shù)個，以上物品用包扎布包好，進(jìn)行高壓蒸氣滅菌。目前，有硬膜外穿刺包經(jīng)供一次性使用。此外，為了防治全脊麻，須備好氣管插管裝置，給氧設(shè)備及其他急救用品。
2、穿刺體位及穿刺部位
穿刺體位有側(cè)臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側(cè)臥位，具體要求與蛛網(wǎng)膜阻滯法相同。穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3~4棘突間隙，上腹部手術(shù)在胸8~10棘突間隙，中腹部手術(shù)在胸9~11棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3~4棘突間隙，會陰部手術(shù)在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3~4棘突間隙。
3、穿刺方法
硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。直入法、旁入法的穿刺手法同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的穿刺手法，針尖所徑的組織層次也與脊麻時一樣，判斷進(jìn)入硬膜外間隙有兩種方法：阻力消失法和懸滴法。
大多數(shù)醫(yī)師更喜歡采用阻力消失法。操作時，穿刺針帶著管芯穿過皮下組織直至棘間韌帶，此時會感到組織阻力增加；然后去除管芯或引導(dǎo)器，并在穿刺針座接帶有約2ml液體或空氣的玻璃注射器。如果穿刺針尖端位于韌帶內(nèi)則輕推注射器時會遇到阻力而無法進(jìn)入。緩慢地，一毫米一毫米地推進(jìn)穿刺針，同時持續(xù)或間斷輕推注射器試注射。當(dāng)穿刺針尖端進(jìn)入硬膜外間隙時，可有突然的阻力消失感，注射也變得非常容易。
懸滴法需要在穿刺針進(jìn)入棘間韌帶并去除針芯以后，將穿刺針座充滿液體并溢出一滴懸于外口處，然后再緩慢推進(jìn)穿刺針。當(dāng)穿刺針尖端位于韌帶組織中，水滴會保持懸吊狀態(tài)。一旦穿刺針尖進(jìn)入硬膜外間隙，就會形成負(fù)壓，此時液滴會被吸入到穿刺針內(nèi)。如果此時穿刺針發(fā)生了阻塞，液滴未被吸入到穿刺針內(nèi)，提示硬脊膜可能已被意外刺穿。一些臨床醫(yī)師在旁正中入路和頸段硬脊膜外間隙阻滯時喜歡采用這種方法。
除上述兩項(xiàng)指標(biāo)外，臨床上還有多種輔助試驗(yàn)方法，用以確定硬膜外間隙，包括氣泡外溢試驗(yàn)（將空氣快速注入，如針尖在硬膜外間隙，可見多個氣泡外溢）、抽吸試驗(yàn)（硬膜外間隙抽吸無腦脊液）、正壓氣囊試驗(yàn)（正壓氣囊進(jìn)入硬膜外間隙而塌陷）及置管試驗(yàn)（在硬膜外間隙置管無阻力）。試驗(yàn)用藥也可初步判斷是否在硬膜外間隙。
確定針尖已進(jìn)入硬膜外間隙后，即可經(jīng)針座插入硬膜外導(dǎo)管。插管時應(yīng)先測量皮膚至硬膜外間隙的距離，然后即行置管，導(dǎo)管再進(jìn)入硬膜外腔3厘米~5厘米，然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚，在拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。針拔出后，調(diào)整后導(dǎo)管在硬膜外的長度，然后在導(dǎo)管尾端接上注射器，注入少許生理鹽水，如無阻力，并回吸無血或腦脊液，即可固定導(dǎo)管。置管過程中如病人出現(xiàn)肢體異感或彈跳，提示導(dǎo)管已編于一側(cè)而刺激脊神經(jīng)根，為避免脊神經(jīng)損害，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管。如需將導(dǎo)管退出重插時，須將導(dǎo)管與穿刺針一并拔出。如導(dǎo)管內(nèi)有全血流出，經(jīng)沖洗無效后，應(yīng)考慮另換間隙穿刺。
4、硬膜外阻滯的常用藥物
用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點(diǎn)。目前常用的局麻藥有利多卡因、丁卡因及布比卡因。
羅哌卡因是第一個純鏡像體長效酰胺類局麻藥。用等量的羅哌卡因和布比卡因于硬膜外阻滯所產(chǎn)生的感覺神經(jīng)阻滯是近似的，而對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯前者則不僅起效慢、強(qiáng)度差且有效時間也短。所以在外科手術(shù)時為了增強(qiáng)對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯作用，其毒性低，可將其濃度提高到1％，總劑量可用至150mg~200mg,，10min~20min起效，持續(xù)時間為4h~6h。鑒于羅哌卡因的這種明顯的感覺－運(yùn)動阻滯分離特點(diǎn)，臨床上常用羅哌卡因硬膜外阻滯作術(shù)后鎮(zhèn)痛及無痛分娩。常用濃度為0.2%，總劑量可用至12mg/h~28mg/h。
硬膜外間隙麻醉的藥物
5、應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)
（1） 局麻藥中加用腎上腺素 目的在于減緩局麻藥吸收速度，延長作用時間。腎上腺素的濃度，應(yīng)以達(dá)到局部輕度血管收縮而無明顯全身反應(yīng)為原則。一般濃度為1:20萬即200ml藥液中加0.1%腎上腺素0.1ml，高血壓病人應(yīng)免加。
（2） 局麻藥濃度的選擇 決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是藥物的容量，而決定阻滯深度及作用持續(xù)時間的主要因素則是藥物的濃度。根據(jù)穿刺部位和手術(shù)要求的不同，應(yīng)對局麻藥的濃度作不同的選擇。以利多卡因?yàn)槔?，用于頸胸部手術(shù)，以1%~1.3% 為宜 ，濃度過高可引起膈肌麻痹；用于腹部手術(shù)，為達(dá)到腹肌松弛要求，需用1.5%~2%濃度。此外，濃度的選擇與病人全身情況有關(guān)，健壯病人所需的濃度宜偏高，虛弱或年老病人濃度要偏低，嬰幼兒應(yīng)用1%以內(nèi)的濃度即可取得滿意效果。
（3） 局麻藥的混合使用 臨床上將長效與短效局麻藥及起效快和起效慢的局麻藥配成混合液，已達(dá)到潛伏期短而維持時間長的目的。其中較可取的配伍是1%利多卡因和0.15%-0.2%丁卡因混合液，內(nèi)加腎上腺素1:20萬。
（4） 注藥方法 一般可按下列順序慎重給藥：①注射試驗(yàn)劑量：一般為3ml，目的在于排除誤入蛛網(wǎng)膜下隙的可能。如果注藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)下肢疼痛和運(yùn)動消失，以及血壓下降等癥狀，提示局麻藥已誤入蛛網(wǎng)膜下隙，嚴(yán)重時發(fā)生全脊麻，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。此外，從試驗(yàn)劑量所出現(xiàn)的阻滯范圍及血壓波動幅度，可了解病人對藥物的耐受性，以指導(dǎo)繼續(xù)用藥的劑量。②注入試驗(yàn)劑量后5-10分鐘，如無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5分鐘注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量。③書中病人由無痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開始減退，此時若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的1/2-1/3.以后可根據(jù)需要追加維持量，直至手術(shù)結(jié)束。隨著手術(shù)時間的延長，用藥總量增大，病人對局麻藥的耐受性將降低，故應(yīng)慎重給藥。
6、影響阻滯平面的因素
1. 藥物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滯范圍愈廣，反之，則阻滯范圍窄，但臨床實(shí)踐證明，快速注藥對擴(kuò)大阻滯范圍的作用有限。
2. 導(dǎo)管的位置和方向 導(dǎo)管向頭側(cè)時，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散；向尾側(cè)時，則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1~2個節(jié)段，但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。如果導(dǎo)管偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)麻醉，偶爾導(dǎo)管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個脊神經(jīng)根。
3. 病人的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠后期，由于下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴(kuò)散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脫水、血容量不足等，可加速藥物擴(kuò)散，用藥應(yīng)格外慎重。
7、術(shù)中管理
硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內(nèi)，在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍；20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺神經(jīng)被阻滯外，交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行處理。
（四）骶管阻滯
骶管阻滯是小兒最常用的局部麻醉技術(shù)之一，也可用于成人的肛門直腸手術(shù)。骶間隙是硬脊膜外間隙的骶骨部分。骶管麻醉就是將穿刺針和/或?qū)Ч艽┻^覆蓋于骶裂孔的（由未融合的S4-S5椎板構(gòu)成）骶尾韌帶，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法。
骶裂孔和骶角是骶管穿刺點(diǎn)的重要解剖標(biāo)志，其定位方法是：先摸清尾骨尖，沿中線向頭方向摸至4厘米處（成人），可觸及一個有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，是為骶角。兩骶角聯(lián)線的中點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)。髂后上嵴聯(lián)線在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的終止部位，骶管穿刺針如果越過此聯(lián)線，即有誤穿蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊麻的危險(xiǎn)。老年患者骶尾韌帶的鈣化可使骶管麻醉難以或無法實(shí)施，小兒硬脊膜囊在骶管內(nèi)延伸至約第三骶椎，因此小兒鞘內(nèi)意外注射更為常見。
骶管穿刺術(shù)
小兒骶管麻醉通常與全身麻醉聯(lián)合實(shí)施，用于術(shù)中麻醉的輔助或術(shù)后鎮(zhèn)痛。骶管阻滯常用于橫隔以下的手術(shù)，包括泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)、直腸手術(shù)、腹股溝手術(shù)和下肢手術(shù)。小兒骶管麻醉通常在全身麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施，采用側(cè)臥位或俯臥位，單髖或雙髖彎曲并摸到骶裂孔。消毒皮膚后，將穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，當(dāng)刺到骶尾韌帶時有彈韌感覺，稍作進(jìn)針有阻力消失感覺。此時將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈30~45度角，順勢推進(jìn)2厘米，即可到達(dá)骶管腔。接上注射器，抽吸無腦脊液，注射生理鹽水和空氣全無阻力，也無皮膚隆起，證實(shí)針尖確在骶管腔內(nèi)，即可注入試驗(yàn)劑量，觀察無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后，可分次注入其藥藥液。
骶管穿刺成功的關(guān)鍵，在于掌握好穿刺針的方向。如果針與皮膚角度過小，即針體過度放平，針尖可在骶管的后壁受阻；若角度過大，針尖?？捎|及骶管前壁。穿刺如遇骨質(zhì)，不宜用暴力，應(yīng)退針少許，調(diào)整針體傾斜度后再進(jìn)針，以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢。
骶管有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對麻藥的吸收也快，故較易引起輕重不等的毒性反應(yīng)。此外，當(dāng)抽吸有較多回血時，應(yīng)放棄骶管阻滯，改用腰部硬膜外阻滯。約有20%正常人的骶管呈解剖學(xué)異常，骶裂孔畸形或閉鎖者占10%，如發(fā)現(xiàn)有異常，不應(yīng)選用骶管阻滯。鑒于傳統(tǒng)的骶管阻滯法，針的方向不好準(zhǔn)確把握，難免阻滯失敗。近年來對國人的骶骨進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)自骶4至骶2均可裂開，故可采用較容易的穿刺方法，與腰部硬膜外阻滯法相同，在骶2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺針自中線垂直進(jìn)針，易進(jìn)入骶裂孔。改進(jìn)的穿刺方法失敗率減少，并發(fā)癥發(fā)生率也降低。
（五）脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉
脊麻及硬膜外麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)
盡管脊麻和硬膜外麻醉在很多方面都相似，但仍是兩種不同的麻醉方法，對脊麻來說，決定阻滯效果的是局麻藥的劑量，而決定硬膜外阻滯效果的則是局麻藥的容量，所以需5~8倍產(chǎn)生脊麻的局麻藥劑量方能導(dǎo)致硬膜外阻滯，由于脊麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，而硬膜外阻滯則是通過局麻藥的彌散至脊神經(jīng)根附近方能發(fā)揮作用，所以脊麻的阻滯效果好，包括感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)纖維均能較好地阻滯，除了鎮(zhèn)痛效果確切外，也能獲得較好的肌肉松弛，尤其適用于需肌松的手術(shù)，而且起效也快，從另一方面講，脊麻較易導(dǎo)致阻滯平面過高、甚至全脊麻，對循環(huán)系統(tǒng)的擾亂程度重于硬膜外麻醉，且發(fā)生過程快。硬膜外則可通過調(diào)節(jié)局麻藥的濃度和容量，根據(jù)病情和手術(shù)的需要來對不同的神經(jīng)纖維進(jìn)行分別阻滯（differential block）。如：腹部手術(shù)為了獲得較為良好的肌肉松弛，可加大局麻藥濃度以阻滯運(yùn)動神經(jīng)；而高位硬膜外阻滯時，為了不致使呼吸麻痹，需稀釋局麻藥濃度；術(shù)后鎮(zhèn)痛時，為了不影響肌肉運(yùn)動，僅用低濃度局麻藥以阻滯感覺纖維即可。硬膜外阻滯可以根據(jù)手術(shù)部位，選擇不同的穿刺點(diǎn)，產(chǎn)生從頜下至足部任何脊神經(jīng)的阻滯，進(jìn)行除頭部以外的任何手術(shù)，為臨床各種手術(shù)解決大部分麻醉問題。硬膜外麻醉尚可根據(jù)手術(shù)需要，任意延長麻醉時間，可保留導(dǎo)管至術(shù)后數(shù)天，進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。
脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉
鑒于脊麻及硬膜外麻醉各有其特點(diǎn)，臨床上有些情況下采用脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)，此方法既有脊麻的起效時間快、阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，也可通過硬膜外置管提供長時間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉常用于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛。
麻醉方法：病人準(zhǔn)備同硬膜外阻滯，當(dāng)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后，取一根長脊麻針（Sprotte 24G×120mm2或 Whitacare 25G）經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推進(jìn)，直到出現(xiàn)典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針的針芯，見有腦脊液順暢流出，即可證實(shí)。將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后拔除脊麻針，再按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)硬膜外穿刺置入導(dǎo)管。需再次止痛時，可試驗(yàn)硬膜外導(dǎo)管并按標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)其給藥達(dá)到止痛標(biāo)準(zhǔn)。因其起效迅速，在產(chǎn)科麻醉中，無論是在常規(guī)行硬膜外麻醉之前的產(chǎn)程初期，還是在臨近分娩時，這種聯(lián)合麻醉技術(shù)都很適用。
椎管內(nèi)阻滯的并發(fā)癥
硬膜外間隙麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或骶管麻醉的并發(fā)癥從不適到致殘以及危及生命?？傮w來說可分為生理功能的過度影響、穿刺針（或?qū)Ч埽┲萌氩划?dāng)和藥物毒性等幾個方面。
（一） 與不良或過度生理反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥
A. 異常廣泛阻滯
蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或硬脊膜外間隙麻醉均可發(fā)生高平面神經(jīng)阻滯。患者通常主訴呼吸困難和上肢麻木無力。惡心合并（或不合并）嘔吐通常說明血壓下降。一旦確診，需要安慰患者，加大氧流量并糾正心動過緩和低血壓。
蛛網(wǎng)膜下隙麻醉累及頸段可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、心動過緩和呼吸功能不全。高平面蛛網(wǎng)膜下隙麻醉所致的意識消失、呼吸暫停和低血壓也稱為“高位脊麻”或“全脊麻”。硬脊膜外/骶管麻醉意外鞘內(nèi)注射時也可發(fā)生。低位感覺阻滯時出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)性低血壓，也可因延髓灌注不足而導(dǎo)致呼吸暫停。
異常廣泛阻滯的處理包括維持呼吸道通暢、保證通氣和循環(huán)支持等。出現(xiàn)呼吸功能明顯不足時，除增加氧供外，還需要輔助通氣、氣管插管和機(jī)械通氣。通過靜脈快速輸液、頭低位和積極應(yīng)用血管升壓藥物糾正低血壓。在麻黃堿或去氧腎上腺素作用不佳時，應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素。多巴胺輸注對治療亦有幫助。早期應(yīng)用阿托品治療心動過緩，麻黃堿或腎上腺素也能增加心率。高位蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或全脊麻發(fā)生后，若果呼吸和血流動力學(xué)能夠改善并得以維持，手術(shù)可以繼續(xù)進(jìn)行，呼吸暫停通常是一過性的，意識消失可使患者遺忘所有的不良記憶。
B.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉時心搏停止
ASA的Closed Claims Project 資料確認(rèn)蛛網(wǎng)膜下隙麻醉期間有數(shù)例心搏停止。許多大型前瞻性研究連續(xù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的心搏停止發(fā)生率相對較高，約為1:1500。許多心搏停止前出現(xiàn)心動過緩，且多發(fā)于年輕健康的患者。最近研究表明，迷走反射和前負(fù)荷下降時心搏停止的主要因素，提示迷走張力較高的患者容易發(fā)生心搏停止。推薦實(shí)施預(yù)防性擴(kuò)容，早期對心動過緩進(jìn)行積極的抗迷走（阿托品）治療，必要時使用麻黃堿和腎上腺素。
C.尿潴留
S2-S4神經(jīng)根纖維的阻滯，可以降低膀胱張力，抑制排泄反射，硬脊膜外隙應(yīng)用阿片類藥物也可干擾正常的排泄功能，在男性表現(xiàn)更為明顯。除短效阻滯外，應(yīng)常規(guī)放置膀胱導(dǎo)尿管。如術(shù)后未留置尿管，則必須進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。持續(xù)性膀胱功能障礙也是嚴(yán)重神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。
D.惡心嘔吐
脊麻中惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)13%~42%。惡心嘔吐是由于血壓過低，導(dǎo)致腦缺氧的一種表現(xiàn)，所以脊麻時病人出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)立即想到是否有低血壓。已有報(bào)道，糾正低血壓可明顯減少剖腹產(chǎn)時惡心嘔吐的發(fā)生率。惡心嘔吐還可由術(shù)中操作牽拉引發(fā)副交感反射所致，即所謂迷走-迷走反射，可靜注阿托品0.4mg阻斷迷走反射。如果是麻醉藥引起的惡心嘔吐，可用氟哌啶0.625mg靜注。
（二） 穿刺針或?qū)Ч芟嚓P(guān)的并發(fā)癥
A. 麻醉后鎮(zhèn)痛不全
同其他區(qū)域麻醉技術(shù)一樣，椎管內(nèi)阻滯也是一種盲探技術(shù)，依賴于穿刺針位置正確的間接征象。因此，存在一定的失敗率并不奇怪，通常與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)成反比。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉操作的終點(diǎn)（有CSF流出）要比“阻力消失感”更加清晰，但操作過程中即使有CSF流出，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉也有失敗的可能。注射過程中穿刺針發(fā)生移動、穿刺針的開口未完全鍵入蛛網(wǎng)膜下間隙、硬脊膜下注射或局部麻醉藥失效等均可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙麻醉失敗。
B.血管內(nèi)注射
硬脊膜外間隙麻醉和骶管麻醉時局部麻醉藥意外注入血管內(nèi)可產(chǎn)生極高的血藥水平，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)（抽搐和意識喪失）和心血管系統(tǒng)（低血壓、心律失常呵呵心血管虛脫）。由于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的藥物劑量相對較小，因此這種并發(fā)癥主要發(fā)生于硬脊膜外間隙阻滯和骶管阻滯。局部麻醉藥可以通過穿刺針，或稍后通過進(jìn)入血管的導(dǎo)管直接注入血管內(nèi)。每次注射前仔細(xì)回抽穿刺針（或?qū)Ч埽?、使用試?yàn)劑量、逐漸增加局部麻醉藥劑量以及密切觀察血管內(nèi)注射的早期征象（耳鳴、語言改變），可最大限度地降低血管內(nèi)注射的發(fā)生率。
不同局麻藥的毒性各不相同。氯普魯卡因消除最快，因而毒性最低；利多卡因、甲哌卡因、左布比卡因和羅哌卡因毒性中等；布比卡因毒性最大。
C.全脊麻
硬脊膜外/骶管麻醉中如果發(fā)生意外鞘內(nèi)注射可發(fā)生全脊麻。由于硬膜外間隙麻醉和骶管麻醉所需的局部麻醉藥是蛛網(wǎng)膜下隙麻醉所需的5-10倍，通常起效十分迅速。
全脊麻的主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛的感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯。由于交感神經(jīng)被阻滯，低血壓是最常見的表現(xiàn)。如果頸3、頸4和頸5受累，可能出現(xiàn)膈肌麻痹，加上肋間肌也麻痹，可能導(dǎo)致呼吸衰竭甚至呼吸停止。隨著低血壓及缺氧，病人可能很快意識不清、昏迷。
硬脊膜外間隙和骶管麻醉中采取仔細(xì)回抽、使用試驗(yàn)劑量和逐漸增加劑量等措施，有助于避免全脊麻的發(fā)生。一旦發(fā)生意外的大劑量鞘內(nèi)注射，特別是利多卡因，應(yīng)立即實(shí)施“蛛網(wǎng)膜下沖洗”，即反復(fù)抽取5mlCSF用不含防腐劑的生理鹽水置換。全脊麻的處理原則是維持病人循環(huán)及呼吸功能。病人神志消失，應(yīng)行氣管插管人工通氣，加速輸液以及滴注血管收縮藥升高血壓。若能維持循環(huán)功能穩(wěn)定，30分鐘后病人可清醒。全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)，利多卡因可持續(xù)1h~1.5h，而布比卡因持續(xù)1.5h~3.0h。盡管全脊麻來勢兇猛，影響病人的生命安全，但只要診斷和處理及時，大多數(shù)病人均能恢復(fù)。
D.硬脊膜下注射
與意外血管內(nèi)注射一樣，由于硬脊膜外間隙麻醉需要應(yīng)用較大劑量局部麻醉藥，意外注入硬脊膜下的嚴(yán)重性大大超過蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，除起效時間延遲15-30分鐘以外，其他臨床表現(xiàn)和高位蛛網(wǎng)膜下隙麻醉相似。脊髓硬膜下間隙是位于硬脊膜和蛛網(wǎng)膜之間的含有少量漿液的一潛在間隙，因硬膜下間隙與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧，一般不至于引起意識消失。與硬膜外間隙不同，硬脊膜下間隙一直延續(xù)到顱內(nèi)，因此注入硬脊膜下隙的局部麻醉藥可上升到比硬脊膜外間隙麻醉更高的水平。頸部硬膜外阻滯時誤入的機(jī)會更多些。
硬膜下阻滯的臨床特點(diǎn)為：(1)出現(xiàn)延遲的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的；(2)由于局麻藥在硬膜下間隙的背部擴(kuò)散，動脈壓的變化相對較??；(3)病人無引起硬膜外廣泛阻滯的誘因（如足月妊娠、老年、糖尿病及嚴(yán)重動脈硬化癥）。
處理原則同全脊麻，治療應(yīng)以支持治療為主，即采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。麻醉時間一般可持續(xù)一到數(shù)小時。
E.背部疼痛
脊麻后嚴(yán)重的背痛少見。穿刺針穿過皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶時，會造成不同程度的組織損傷。穿刺時骨膜損傷、肌肉血腫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛。截石位手術(shù)因肌肉松弛可能導(dǎo)致腰部韌帶勞損。盡管住院病人脊麻后背痛發(fā)生率低，而門診年青病人脊麻后背痛發(fā)生率高達(dá)32%~55%，其中約有3%病人訴背痛劇烈，所以脊麻不宜在門診病人中應(yīng)用。脊麻后發(fā)生背痛須排除神經(jīng)損傷的可能性。處理辦法包括休息、局部理療及口服止痛藥，如背痛由肌肉痙攣所致，可在痛點(diǎn)行局麻藥注射封閉治療。通常脊麻后背痛較短暫，經(jīng)保守治療后48小時可緩解。
F.硬脊膜穿破后頭痛
硬脊膜的任何破裂均可導(dǎo)致硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）。診斷性腰穿、脊髓造影、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或硬脊膜外“腦脊液漏”，即硬脊膜外穿刺針穿過硬脊膜外間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下間隙，均可發(fā)生PDPH。同樣硬脊膜外導(dǎo)管也有可能隨時穿破硬脊膜，導(dǎo)致PDPH。只要見到CSF沖穿刺針中滴出或從硬膜外導(dǎo)管抽出，均可診斷硬脊膜外腦脊液漏。典型的癥狀為直立位頭痛，而平臥后則好轉(zhuǎn)。疼痛多為枕部、頂部，偶爾也伴有耳鳴、畏光。頭痛多在手術(shù)后12-72小時發(fā)生，也有即刻發(fā)生的情況。性別、年齡及穿刺針的直徑影響頭痛的發(fā)生率，女性的發(fā)生率高于男性，發(fā)生率與年齡成反比，與穿刺針的直徑成正比。直入法引起的腦脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的頭痛發(fā)生率也高于旁入法。穿刺針斜面的方向與脊膜纖維走向的關(guān)系也影響頭痛的發(fā)生率，斜面的方向與脊膜纖維走向平行，對脊膜損傷最少，所以腦脊液的漏出最低，頭痛的發(fā)生率也低。
治療措施，包括：⑴鎮(zhèn)靜、臥床休息及補(bǔ)液 80%~85%脊麻后頭痛病人，5天內(nèi)可自愈。補(bǔ)液的目的是增加腦脊液的量，使其生成量多于漏出量，腦脊液的壓力可逐漸恢復(fù)正常。據(jù)報(bào)道脊麻后頭痛的病人，50%的人癥狀輕微，不影響日常生活，35%的人有不適，需臥床休息，15%的人癥狀嚴(yán)重，甚至不能坐起來進(jìn)食;
⑵靜脈或口服咖啡因 脊麻后頭痛是機(jī)體為了恢復(fù)顱內(nèi)容量，代償性擴(kuò)張顱內(nèi)血管的結(jié)果，咖啡因?yàn)槟X血管收縮藥，可用于治療脊麻后頭痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因進(jìn)行靜滴，80%的病人可改善癥狀，口服300毫克咖啡因同樣可以改善癥狀;⑶硬膜外生理鹽水輸注 硬膜外輸注生理鹽水也可用于治療脊麻后頭痛，單次注射生理鹽水并不能維持較高的硬膜外壓力，以防止腦脊液漏，需大劑量（至少24小時滴注，15~25ml/h）才有效;⑷硬膜外充填血（blood patch） 經(jīng)上述保守治療24小時后仍無效，可使用硬膜外充填血療法。通過硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止腦脊液外漏。置針于原穿刺點(diǎn)附近的硬膜外間隙，無菌注入10ml~20ml 自體血，這種方法有效率達(dá)90%~95%。如疼痛在24小時后未減輕，可重復(fù)使用。如經(jīng)2次處理仍無效，應(yīng)重新考慮診斷。硬膜外充填血可能會引起背痛等不適，但與其有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥尚未見報(bào)道。
G.神經(jīng)損傷
在排除了硬膜外血腫或膿腫后，最令人苦惱的并發(fā)癥是常規(guī)椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的持續(xù)性神經(jīng)功能障礙。椎管內(nèi)組織過程中，有可能損傷神經(jīng)根或脊髓。在L1(成人)或L3（小兒）以下實(shí)施椎管內(nèi)阻滯可以避免脊髓損傷。對神經(jīng)根的直接物理損傷，可導(dǎo)致手術(shù)后周圍神經(jīng)病變。盡管多數(shù)可以自行緩解，但仍有部分持續(xù)存在。其中部分與穿刺針或?qū)Ч芩碌漠惛?，或注射時的疼痛主訴相關(guān)。一些研究認(rèn)為，阻滯困難時的反復(fù)操作也是一個危險(xiǎn)因素。任何持續(xù)性異感，都提示臨床醫(yī)師挑整進(jìn)針方向。出現(xiàn)疼痛時必須立即停止注射并后退穿刺針。將藥物直接注入脊髓可導(dǎo)致截癱。脊髓圓錐損傷可導(dǎo)致單一骶神經(jīng)功能障礙，包括股二頭肌麻痹、大腿后部、鞍區(qū)或大拇趾感覺缺失、直腸或膀胱功能喪失等。
脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別之點(diǎn)為：(1)神經(jīng)根損傷當(dāng)時有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時為劇痛，偶伴一過性意識障礙；(2)神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型“根痛”，很少有運(yùn)動障礙；(3)神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1-2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段，上胸部低二節(jié)段，下胸部低三節(jié)段。
神經(jīng)根損傷根痛以傷后3天內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后較好。而脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，或即使有截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)。治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后的自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用。
H.脊髓或硬膜外血腫
穿刺針或?qū)Ч軗p傷硬脊膜外靜脈，常會引起椎管內(nèi)的輕微出血，通常為良性和自限行。單蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或硬脊膜外間隙麻醉后均可能發(fā)生明顯的脊髓血腫，尤其在凝血異常或患有出血性疾病時。據(jù)統(tǒng)計(jì)，硬膜外間隙阻滯血腫的發(fā)生率為1:150 000，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉血腫的發(fā)生率為1:220 000。其中絕大多數(shù)與疾病或藥物治療導(dǎo)致凝血異常有關(guān)。操作困難或阻滯時出血與血腫之間也有一定的相關(guān)性。值得注意的是，許多血腫發(fā)生在拔除硬膜外導(dǎo)管時。因此，硬脊膜外導(dǎo)管的插入和拔除均是發(fā)生血腫的危險(xiǎn)因素。
血腫對神經(jīng)組織的壓迫以及直接的壓力損失和缺血導(dǎo)致了脊髓和神經(jīng)的病理損傷，迅速診斷和及時處理對避免出現(xiàn)永久性神經(jīng)后遺癥極為重要。應(yīng)硬脊膜外膿腫相比，血腫癥狀的出現(xiàn)更為迅速。包括背部和腿部銳痛，并逐漸加重到麻木、運(yùn)動無力和/或括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。懷疑血腫發(fā)生時，應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查（脊髓X線造影、CT或MRI），請神經(jīng)外科醫(yī)生會診。如果在8-12小時內(nèi)實(shí)施手術(shù)減壓，多數(shù)的神經(jīng)功能會得到良好的恢復(fù)。
預(yù)防硬膜外血腫的措施有：有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉；穿刺及置管時應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺；萬一發(fā)生硬膜外腔出血，可用生理鹽水多次沖洗，待血色回流變淡后，改用其它麻醉。
L.腦脊膜炎和蛛網(wǎng)膜炎
器械或注射溶液污染以及從皮膚帶入微生物，均會導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后的蛛網(wǎng)膜下間隙感染。微生物附著與內(nèi)置導(dǎo)管上，可隨導(dǎo)管進(jìn)入更深位置導(dǎo)致感染。
蛛網(wǎng)膜炎是椎管內(nèi)麻醉報(bào)道的另一種罕見并發(fā)癥，可以由感染引起，也可以與感染無關(guān)。臨床上有疼痛和其他神經(jīng)癥狀，X線片課件神經(jīng)根的密度增加。病人不僅有截癱，而且有慢性疼痛。通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫賁妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。
J.硬膜外膿腫
硬膜外膿腫（EA）是椎管內(nèi)麻醉彈一種極具破壞性的罕見并發(fā)癥。未實(shí)施區(qū)域麻醉時也可發(fā)生，危險(xiǎn)因素包括背部創(chuàng)傷、藥物注射和神經(jīng)外科手術(shù)等。硬脊膜外膿腫癥狀可延遲數(shù)周出現(xiàn)，但多數(shù)從導(dǎo)管插入到出現(xiàn)癥狀的平均時間為5天。
盡管EA的進(jìn)展和時程有所差異，但有4個典型的臨床分期。一期癥狀包括背部或椎骨疼痛，脊柱扣診可使疼痛加??；二期為逐漸加重神經(jīng)根或神經(jīng)（干）痛；三期出現(xiàn)運(yùn)動和/或感覺障礙或括約肌功能障礙；截癱或麻痹標(biāo)志著已進(jìn)入了第四期。最理想的情況是早期做出診斷，確診時神經(jīng)功能障礙程度與預(yù)后密切相關(guān)。硬脊膜外間隙麻醉后出現(xiàn)背部疼痛和發(fā)熱時，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕發(fā)生EA。神經(jīng)根（干）痛或神經(jīng)功能缺陷的出現(xiàn)增加了檢查的緊迫性。一旦懷疑EA，應(yīng)拔除導(dǎo)管（如果有的話）進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，并在注射部位尋找感染的證據(jù)；如果有膿液擠出，送細(xì)菌培養(yǎng)，同時進(jìn)行血培養(yǎng)。實(shí)施MRI或CT掃描有助于診斷和鑒別診斷，并盡快請神經(jīng)外科會診。
建議采取以下措施預(yù)防EA：⑴盡量減少對導(dǎo)管的接觸，并盡可能保持一個封閉的系統(tǒng)內(nèi)；⑵應(yīng)用微孔細(xì)菌濾器；⑶在96小時內(nèi)拔除硬脊膜外導(dǎo)管，或者至少96小時更換一次導(dǎo)管、濾器和藥液；⑷凡局部有感染或有全身性感染疾病者（敗血癥），應(yīng)禁行硬膜外阻滯。
K.硬脊膜外導(dǎo)管折斷
這是連續(xù)硬膜外阻滯的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.057%~0.2%。
硬脊膜外導(dǎo)管折斷原因：⑴穿刺針割斷 遇導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后不能繼續(xù)進(jìn)入時，正確的處理方法是將穿刺針連同導(dǎo)管一并拔出，然后再穿刺，若錯誤地將導(dǎo)管拔出，已進(jìn)入硬膜外間隙的部分可被銳利的穿刺針斜面切斷；⑵導(dǎo)管質(zhì)地不良 導(dǎo)管質(zhì)地不良或多次使用后易變硬變脆，近來使用的大多為一次性導(dǎo)管可防止導(dǎo)管折斷。如果導(dǎo)管需要留置，應(yīng)采用聚四氯乙烯為原料的導(dǎo)管，即便如此留置導(dǎo)管也不宜超過72小時，若需繼續(xù)保留者應(yīng)每3天更換一次導(dǎo)管，導(dǎo)管穿出皮膚的部位，應(yīng)用棉纖維襯墊，避免導(dǎo)管在此處呈銳角彎曲；⑶拔出困難 骨關(guān)節(jié)炎病人的椎板或脊椎韌帶可將導(dǎo)管夾住，出現(xiàn)拔管困難，若強(qiáng)力拔出會拉斷導(dǎo)管。此時應(yīng)讓病人再處于原先穿刺時相同的體位，慢慢往外拔。椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥，這些措施有利于導(dǎo)管拔出。也可將鋼絲管芯消毒后再插入導(dǎo)管內(nèi)，深度大約在皮下，慢慢往外拔，鋼絲在導(dǎo)管內(nèi)襯托，可以均勻用力，一旦導(dǎo)管活動，便可順利拔出。置管過深，導(dǎo)管在硬膜外間隙過長，易于圍繞成結(jié)，須切開各層組織直至圈結(jié)部位始能取出，強(qiáng)力拔管必然拉斷導(dǎo)管。有建議留置導(dǎo)管3天，以便導(dǎo)管周圍形成管道，管道形成后有利于拔出導(dǎo)管。插管長度以硬膜外間隙留置2~3厘米為宜，以免圈結(jié)。
當(dāng)導(dǎo)管斷落于深部的硬脊膜外間隙時，多數(shù)專家建議仔細(xì)觀察而不必處理。如果導(dǎo)管斷落于淺表組織，特別是能見到部分導(dǎo)管時，細(xì)菌沿導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，必須手術(shù)取出。
（三）與藥物毒性相關(guān)的并發(fā)癥
A.局麻藥全身中毒反應(yīng)
由于硬膜外阻滯通常需大劑量的局麻藥（5~8倍的脊麻劑量），容易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，尤其是局麻藥誤入血管內(nèi)更甚。局麻藥在硬膜外腔中容易吸收，20~30分鐘內(nèi)達(dá)血藥濃度峰值，明顯較血管內(nèi)給藥慢，因而很少出現(xiàn)由于吸收所致的毒性反應(yīng)，所以只要不誤入血管內(nèi)，給藥劑量不超過推薦的劑量，很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)。但是有些病人可能使用相當(dāng)劑量的局麻藥（如：產(chǎn)婦接受硬膜外無痛分娩而后又行剖腹產(chǎn)），如果這類病人出現(xiàn)毒性反應(yīng)，注藥后15~30分鐘才表現(xiàn)典型的反應(yīng)。
大腦比心臟對局麻藥更敏感，所以局麻藥早期中毒癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。病人可能首先感覺舌頭麻木、頭暈、耳鳴，有些病人表現(xiàn)為精神錯亂，企圖坐起來并要拔掉靜脈輸液針，這些病人往往被誤認(rèn)為癔病發(fā)作。隨著毒性的增加，病人可以有肌顫，肌顫往往是抽搐的前兆，病情進(jìn)一步發(fā)展，病人可出現(xiàn)典型的癲癇樣抽搐。如果血藥濃度繼續(xù)升高，病人迅速出現(xiàn)缺氧、紫紺和酸中毒，隨之而來的是深昏迷和呼吸停止。
如果血藥濃度非常高，可能出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)。局麻藥可直接抑制心肌的傳導(dǎo)和收縮，對血管運(yùn)動中樞及血管床的作用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為低血壓、心率減慢，最后可能導(dǎo)致心臟停搏。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，心血管毒性作用往往出現(xiàn)在局麻藥血藥濃度快速升高時，而血藥濃度緩慢升高時，有可能因首先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性而停止使用局麻藥，心血管毒性作用就不會發(fā)生。
B.一過性神經(jīng)癥狀
1993年首次提出了“一過性神經(jīng)癥狀”（TNS）也稱為“一過性神經(jīng)根刺激”，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下隙麻醉消退后出現(xiàn)特征性背部疼痛并向腿部放射，無感覺或運(yùn)動缺陷，數(shù)天內(nèi)可自行緩解。應(yīng)用重比重利多卡因時最常見（發(fā)生率高達(dá)11.9%），使用丁卡因、布比卡因、甲哌卡因、普魯卡因以及蛛網(wǎng)膜下應(yīng)用羅哌卡因均有報(bào)道。TNS在截石位實(shí)施手術(shù)的門診患者（早期活動）發(fā)生率最高，在非截石位實(shí)施手術(shù)的住院患者發(fā)生率最低。
C.馬尾綜合征
通常用于脊麻的局麻藥無神經(jīng)損傷作用，但是用于硬膜外阻滯的氯普魯卡因，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，常常引起馬尾神經(jīng)綜合征。這種神經(jīng)毒性是由氯普魯卡因溶液中的防腐劑—二硫化鈉所致，所以近來二硫化鈉被禁止作為氯普魯卡因的防腐劑。高濃度利多卡因，也可引發(fā)舐神經(jīng)損害，1999年昆歐雜志曾報(bào)導(dǎo)6例馬尾綜合征均與應(yīng)用重比重5％的利多卡因有關(guān)，他們認(rèn)為脊麻時應(yīng)用利多卡因濃度不應(yīng)超過2％，總劑量不應(yīng)超過60~100mg，其特征是直腸和膀胱功能障礙合并多神經(jīng)根的損傷。有較低位的運(yùn)動神經(jīng)元型損傷和腿部輕癱，以周圍神經(jīng)模式出現(xiàn)的斑片狀感覺障礙，與神經(jīng)根損傷相似的疼痛。
