作者：陳佳佳 浙江新安國(guó)際醫(yī)院
都說(shuō)外科醫(yī)生是刀尖上的舞者，那麻醉醫(yī)生必定是時(shí)時(shí)刻刻走鋼絲繩的那個(gè)，畢竟手術(shù)有大小，麻醉無(wú)大??！麻醉醫(yī)生需要負(fù)責(zé)管理病人術(shù)中的循環(huán)，呼吸，內(nèi)環(huán)境等等，其中尤其重要的就是呼吸和循環(huán)。管理不好，出問(wèn)題可是分分鐘的事！
又是一個(gè)夜班，正吃著晚飯，值班電話響起，泌尿科來(lái)電說(shuō)是有個(gè)急診碎石病人需要急診手術(shù)，禁食水的時(shí)間已夠，讓我們安排麻醉和手術(shù)，半小時(shí)后到達(dá)手術(shù)室！
我們以為就是一個(gè)普通的碎石手術(shù)，所以并沒(méi)有放在心上，接著吃飯（飯間也吐槽著這種碎石手術(shù)有什么必要急診手術(shù)??？就想著可能是最近泌尿科手術(shù)病人太少，這個(gè)月的手術(shù)指標(biāo)完不成，所以只要病人有急診手術(shù)需求，必定滿足，作為戰(zhàn)友，自然是理解的，畢竟我們的業(yè)務(wù)量就是要依靠外科醫(yī)生的手術(shù)量的）！
飯畢進(jìn)入術(shù)間準(zhǔn)備好麻醉相關(guān)用品，外科醫(yī)生就帶著病人來(lái)到了手術(shù)室門(mén)口，我們按常規(guī)去病人通道談話詢問(wèn)病史交代風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉同意書(shū)！
這個(gè)病人是個(gè)輸尿管上段結(jié)石患者，一年前左右在外院做的口腔惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)后放化療，舌頭切掉一半并固定在下頜不能活動(dòng)，說(shuō)話口齒不清，下頜肌肉幾乎沒(méi)有，張口度正常，頸部氣切后瘢痕組織，試了扣面罩沒(méi)有問(wèn)題。患者頸部ct、磁共振檢查都沒(méi)有做。
生化肌酐值稍偏高，其他檢查無(wú)殊，心電圖提示竇緩58次/分，有高血壓病史。入室血壓160/90mmHg左右，心率60次/分。
考慮到患者有惡性腫瘤病史，并且一般消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤都有椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能（這個(gè)口腔惡性腫瘤雖然文獻(xiàn)沒(méi)有明確指出，但是萬(wàn)一倒霉踩坑了就倒霉了）。
于是就跟外科醫(yī)生商量要么讓患者完善磁共振檢查排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移灶之后做椎管內(nèi)麻醉，要么完善一下頸部ct排除一下氣道梗阻實(shí)施全麻（病人本身比較抗拒，不太愿意做檢查、想出院，外科醫(yī)生重新談話后又答應(yīng)做了ct。畢竟和磁共振比起來(lái)，ct省錢(qián)又省時(shí)）。
頸部ct做完后顯示氣道通暢沒(méi)有狹窄，就安排入手術(shù)室實(shí)施全麻。
患者身高180cm，體重70kg，誘導(dǎo)丙泊酚140mg，芬太尼0.2mg，羅庫(kù)50mg、托烷3mg、長(zhǎng)托寧0.3mg，咪安1mg（因?yàn)樾碾妶D提示竇緩，所以沒(méi)有選用右美托咪定）。之后面罩通氣正常，首先選用的是4.0喉罩，但漏氣很?chē)?yán)重，反復(fù)調(diào)整了幾次位置后還是漏氣，遂放棄！
改氣管插管7.5號(hào)彈簧管，可視喉鏡進(jìn)去會(huì)厭很大，輕挑暴露大概1/2-2/3，聲門(mén)有些肥大。有驚無(wú)險(xiǎn)，終于插入氣管導(dǎo)管！
丙泊酚和瑞芬維持手術(shù)，手術(shù)大概四十分鐘結(jié)束。期間沒(méi)追加肌松和其他藥物，生命體征平穩(wěn)。
術(shù)后吸痰停藥加氟馬西尼，頭高腳低位等待復(fù)蘇。大概六七分鐘病人醒了，沒(méi)有嗆咳，意識(shí)清楚，指令配合，自主呼吸潮氣量500ml以上。給予肌松拮抗藥，拔管順利。患者自主呼吸正常，配合也正常。給病人面罩吸純氧5L/min，之后書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單并繼續(xù)監(jiān)護(hù)患者。
大概過(guò)了五六分鐘病人突然躁動(dòng)，用手指著自己喉嚨告訴我不舒服（本身說(shuō)話口齒不清因?yàn)樯囝^切了一半還固定住了，所以沒(méi)法清楚表達(dá)意思）。緊接著躁動(dòng)不安加劇，臉色漲紅。
我問(wèn)他是不是沒(méi)法呼吸，他點(diǎn)了點(diǎn)頭回應(yīng)。我迅速給予托下頜面罩通氣，有阻力。
緊接著面罩通氣阻力越來(lái)越大，且病人反抗很強(qiáng)烈。心電監(jiān)護(hù)提示脈氧偏低并持續(xù)下降至70%，所以直接讓助手緊急推丙泊酚100mg，羅庫(kù)50mg，準(zhǔn)備好重新插管。
二次插管換的小兩號(hào)彈簧管，暴露聲門(mén)大概1/3，能看到聲門(mén)水腫。所幸二次插管順利，從推藥到插好管通氣整個(gè)過(guò)程大概3分鐘，脈氧最低降至50%。
插管后通氣正常，氣道壓偏高，24左右（術(shù)中14），氧飽和度96%-97%左右。純氧通氣并給予地塞米松10mg，之后跟外科醫(yī)生和家屬溝通帶管送ICU，待喉頭水腫消除后再緩慢拔管！
第二天去ICU回訪，患者清醒，后拔管順利，大腦沒(méi)有因?yàn)槎唐诘脱踉斐傻膶?shí)質(zhì)性損害！但是患者家屬意見(jiàn)很大，認(rèn)為做個(gè)小手術(shù)還要住到ICU去，并投訴了我們！
回想起這一例麻醉的整個(gè)過(guò)程仍心有余悸，要不是二次插管反應(yīng)迅速并插管順利，后果不堪設(shè)想！
到底該不該放棄椎管內(nèi)麻醉而選擇全身麻醉這有待商榷：沒(méi)有考慮到患者惡性腫瘤術(shù)后放療導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)改變和易水腫性；麻醉前也沒(méi)有預(yù)防性給予激素地塞米松；選擇喉罩并反復(fù)調(diào)整位置刺激加重了喉頭水腫；更沒(méi)有預(yù)測(cè)到相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并跟家屬交待溝通到位，導(dǎo)致家屬意見(jiàn)很大并投訴了我們！
吃一塹長(zhǎng)一智，希望能在這例麻醉中吸取教訓(xùn)，所幸患者預(yù)后是好的！
細(xì)節(jié)決定成敗，要想成為一名合格的麻醉醫(yī)生，不僅僅在臨床中要做到膽大心細(xì)，并且要時(shí)刻充電學(xué)習(xí)！遇到問(wèn)題要反復(fù)推敲完善并吸取經(jīng)驗(yàn)，以免再犯類似錯(cuò)誤，道阻且長(zhǎng)，不忘初心！
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