顱腦手術(shù)麻醉
相關(guān)生理概念
腦代謝（CMRO2）
腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20% ；
腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；
腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加 。
腦血流（CBF）
腦血流占心輸出量的12﹪ ～ 15﹪；
腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；
腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動脈壓，平均動脈壓變化在50∽150 mmHg 范圍時,腦血流可保持相對恒定；
缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。
顱內(nèi)壓（ICP）
顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；
正常值為70～200mm H2O。
麻醉的影響
血管活性藥物
血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過血腦屏障，對腦血管無直接作用，但可通過影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。
血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用β阻滯劑時，如能維持腦灌注壓，則對腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。
吸入麻醉藥
所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高；
氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝。
肌肉松弛藥
琥珀膽堿可引起一過性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。
非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^血腦屏障,對腦血流和腦代謝無直接影響。可通過影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。
機(jī)械通氣
機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法
低溫
低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)。但由于全身低溫帶來的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。
顱內(nèi)高壓
顱內(nèi)高壓常見原因
顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫；
顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等；
腦體積增加：各種原因引起的腦水腫；
腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水；
腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動、靜脈畸形。
顱內(nèi)高壓的癥狀
顱內(nèi)高壓的三個主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。
顱內(nèi)壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失。
后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時，可出現(xiàn)心動過緩、呼吸變慢等。
延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。
顱內(nèi)高壓的 治療原則
原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機(jī)理是根治性治療。
對急性顱內(nèi)高壓病人必須首先處理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。
對慢性顱內(nèi)高壓主要是針對原發(fā)病進(jìn)行確診和治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。
降低顱內(nèi)高壓的途徑
減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝。
縮小腦體積，針對腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。
減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量。
腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。
顱內(nèi)高壓的處理
首先必須針對原發(fā)病因進(jìn)行處理
1 脫水劑、利尿劑和液體限制輸入；
2 皮質(zhì)激素；
3 過度通氣；
4 降低靜脈壓 ；
5 腦血管收縮藥的應(yīng)用；
6 低溫；
7 減少腦脊液容量；
8 手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。
脫水劑、利尿劑
1.甘露醇 0.25～1.0g/kg
2.山梨醇 200ml/次
3.速尿 20~40mg/次
4.人體白蛋白 20～40ml/次
激素
改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。
地塞米松 10～20mg/天
氫化考的松 100~200mg/天
過度通氣
過度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓；
腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳。
降低靜脈壓
通過體位：頭高位、坐位。
減少腦脊液
腦室穿刺引流
腰穿引流
腦血管收縮劑
硫賁妥鈉
利多卡因
異丙酚等。
降溫
可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1?C，腦耗氧量降低5%。
低溫以35～32 ?C為準(zhǔn)，先給予冬眠藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，傷后3小時內(nèi)開始降溫的療效最好。
低溫治療中應(yīng)
避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。
血腦屏障
血腦屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成一個五層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過血腦屏障的唯一通道是分子自身穿過內(nèi)皮細(xì)胞。
改變血腦屏障的因素
顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；
高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障；
長時間低氧（6～12小時）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；
脫水利尿藥可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞；
類固醇類藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。
血腦屏障完整病人的輸液
水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。
血腦屏障破壞病人的輸液
血腦屏障破壞時，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。
為達(dá)到血液動力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1 L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200 ml；1 L 5％白蛋白提高500ml；1 L羥乙基淀粉提高750 ml。
過分限制輸液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。
麻醉前評估和準(zhǔn)備
顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。
對呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。
低血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時對顱腦和其它損傷部位同時手術(shù)止血。
長期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時采取降顱壓、高營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。
腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。
對癲癇狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。
神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因此一般不必使用。
麻醉藥和麻醉方法
麻醉藥物選擇
原則：
①誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對CO2的反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。
醉藥物選擇
異丙酚 按2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。
依托咪酯
依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)
功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注。
七氟烷
吸入0.5～1MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥
琥珀膽堿
配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透傷、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng) 。
麻醉方法選擇
局麻
全麻
1.吸入全麻
2.靜脈全麻
3.靜吸復(fù)合全麻
低溫麻醉
控制性降壓
麻醉誘導(dǎo)和維持
全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。
常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。
將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。
麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復(fù)合麻醉維持。
術(shù)中輸液原則
限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；
不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；
失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；
監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；
糾正電解質(zhì)紊亂。
圍手術(shù)期監(jiān)測
1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；
2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；
3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；
4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣；
5、體溫監(jiān)測是否有高熱；
6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；
7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；
8、動脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；
9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)；
10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；
11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；
12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；
13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確測得顱內(nèi)壓值
幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理
嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉
顱腦損傷病人的特點(diǎn):
1．病人處于昏迷狀態(tài)；
2．難以詢問病史及受傷經(jīng)過；
3．多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸；
4．意識不清可致舌后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積；
5．外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。
麻醉注意事項：
昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；
氣管內(nèi)插管時應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部；
應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫；
術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。
后顱凹手術(shù)
病情特點(diǎn)：
小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。
顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2 升高和其他因素的影響而形成腦疝。
術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。
可能存在的臨床表現(xiàn)
吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸；
呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。
循環(huán)功能障礙，血壓波動，心率和心律變化，心動過緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個部位受壓的結(jié)果。
腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。
運(yùn)動傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動障礙，對肌松藥的敏感性改變。
枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動受限，增加氣管插管的難度。
麻醉注意事項
麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。
采用適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。
心率及心律的變化除常見的原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。
誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。
術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動病人時劇烈活動頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。
動脈粥樣硬化性腦出血
特點(diǎn)：
起病急劇, 突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識障礙；若破入腦室或侵入腦干, 很快轉(zhuǎn)入深昏迷, 四肢癱瘓, 眼球固定, 針尖樣瞳孔, 高熱, 病情迅速惡化, 幾小時內(nèi)死亡。
手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對起病急而瞬間陷入深昏迷者, 手術(shù)無價值。只有對起病之初意識障礙不重, 經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢, 年紀(jì)較輕, 無嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭盡快手術(shù)。
著重了解主要臟器功能及服藥史。
伴有高血壓史，或長期服用α、β阻滯劑者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)慎重用藥,減少對心血管功能抑制, 減少喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。
術(shù)中盡量避免血壓過度波動。對中樞損害、顱壓較高的病人, 應(yīng)防止血壓過度下降，因可降低顱內(nèi)灌注壓及腦自動調(diào)節(jié)功能。
對病情較重的病人, 術(shù)中應(yīng)控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。
腦膜瘤切除術(shù)
病情特點(diǎn)：
瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多；
有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大；
靜脈血及腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)高壓；術(shù)前脫水治療，可引起水電解質(zhì)紊亂；
顱內(nèi)神經(jīng)受累，可引起不同癥狀，如癲癇、視力障礙、精神癥狀等。
麻醉注意事項
麻醉處理重點(diǎn)在于有效控制血壓和ICP；
為維持ICP穩(wěn)定，可取頭高 300 體位，增加腦靜脈血的引流，使ICP降低。術(shù)中適當(dāng)過度通氣，開顱前靜點(diǎn)甘露醇0.5 ~ 2g/kg；
在分離瘤體時采用控制性降壓，以利于手術(shù)操作，減少失血量。
垂體瘤手術(shù)的麻醉處理
根據(jù)精神狀態(tài)、癥狀和血漿激素水平，估計病人對麻醉用藥和手術(shù)的耐受力；
根據(jù)病人特有的外貌特征（如舌體肥厚、聲門增厚及聲門下狹窄、肢端肥大），估計氣管插管的難易程度，備妥相應(yīng)的插管用具；
了解各種類型腺瘤本身所致的合并癥，恰當(dāng)評估，備妥治療藥物；
垂體腺瘤手術(shù)病人對麻醉用藥無特殊要求，但盡可能選用不增加循環(huán)負(fù)擔(dān)的藥物，用藥量多數(shù)偏小。
顱內(nèi)動脈瘤的麻醉處理
避免增高動脈瘤的跨壁壓(TMP)。TMP=MAP-ICP。圍術(shù)期中不論MAP增高(淺麻醉, 通氣障礙等), 還是ICP過度降低(如腦室引流、過度通氣、腦過度回縮)，都將增加動脈瘤的跨壁壓和壁應(yīng)力, 動脈瘤破裂的危險性增高；
維持適當(dāng)?shù)偷腗AP或收縮壓。由于收縮壓與動脈流速呈正比, 流速快可形成湍流而損害瘤壁。需施行降壓維持MAP 50 mmHg以上。對于已存在腦血管痙攣和顱內(nèi)高壓的病人, MAP的低限還應(yīng)適當(dāng)提高, 以增加安全性。
《VOGUE》
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