馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負(fù)責(zé)人），劉進(jìn)，張富軍、易杰、姜虹、高學(xué)（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱
氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。
與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。
NEJM氣管拔管規(guī)范化操作視頻（中文字幕）
一、 初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：
①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。
初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。
1. 氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估
（1） 氣道危險(xiǎn)因素
A. 困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。
B. 圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。
C. 氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。
（2） 一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。
（3） 手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失?。恍难芟到y(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。
（4） 人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。
2. 氣管拔管的分類 根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。
（1） “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，病人的氣道在誘導(dǎo)期間無特殊，手術(shù)過程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。
（2） “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。
二、 拔管準(zhǔn)備
拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。
1. 評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。
（1） 上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。可以使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。
（2） 喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來評(píng)估聲門下口徑，判斷有無氣道水腫。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。
（3） 下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。
（4） 胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。
2. 評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。
3. 評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。
三、 實(shí)施拔管
氣管拔管是一個(gè)選擇性過程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。
1. 拔管需要注意的問題：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管均需要注意。
（1） 氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。
（2） 體位：尚無證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。
（3） 吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。
（4） 肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。
（5） 牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，避免了氣道內(nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。
（6） 拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。
2. “低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管。“低風(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。
3. “高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。
（1） 相對(duì)安全拔管
A. 清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。
B. 瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。
C. 喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。
D. 氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。
A. 延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。
B. 氣管切開：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；②術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；③是否具備重建氣道的能力；④氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷，尤其當(dāng)病人發(fā)生喉頭水腫或者氣道問題短期內(nèi)無法解決時(shí)。
四、拔管后處理
拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問題。
1. 人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問題進(jìn)行交流?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書面交接。
2. 監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯一指標(biāo)，它容易受到周圍環(huán)境的影響。預(yù)警信號(hào)包括一些早期氣道問題和手術(shù)問題的征象，如喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣道問題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問題。
3. 設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。
4. 轉(zhuǎn)運(yùn)：所有的氣管拔管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。
5. 氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。鼓勵(lì)病人深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，術(shù)后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水腫，但是對(duì)于頸部血腫等機(jī)械性梗阻無效。
6. 鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但是要避免或謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)抗嘔吐的藥物是十分必要的。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 劉進(jìn)、鄧小明等學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo) 田鳴（執(zhí)筆） 左明章（執(zhí)筆） 馬武華（執(zhí)筆） 高學(xué)（執(zhí)筆）
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