上海市市東醫(yī)院麻醉科 韓昌龍
隨著人們生活條件的改善，醫(yī)療美容的需求日益增多。醫(yī)療美容手術(shù)麻醉一般在醫(yī)美門診手術(shù)室進行，患者一般身體健康，沒有系統(tǒng)疾病,具有快速輪轉(zhuǎn)日間手術(shù)麻醉的特點。
鎮(zhèn)靜通常是指使用催眠類藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),去除病人焦慮、煩躁、平靜情緒，使病人對語言、咳嗆反射和一般刺激的反應減弱，但意識和對傷害性刺激的反應任然存在，同時可以維持一定程度的睡眠。臨床上常根據(jù)病人鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)痛的需要復合應用小劑量的麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥。
非插管全麻就是不進行氣管插管患者意識消失，但保留自主呼吸的全身麻醉,也可以理解為鎮(zhèn)靜的程度上消除患者意識（或者稱之為鎮(zhèn)靜程度的進一步加深）。這時患者呼吸反應遲鈍或抑制,不能喚醒。
由此可見,非插管全麻事實上是介于鎮(zhèn)靜和插管全麻之間的一種狀態(tài)。它與插管全麻最主要的界定是后者意識消失，插管并使用了肌肉松藥物。它與鎮(zhèn)靜的界定應該是前者意識消失而后者意識沒有消失。非插管全麻是一項技術(shù)要求很高的操作過程,它既要求達到手術(shù)操作時病人神志消失,全身痛覺消失，遺忘，反射抑制的全麻要求，同時又要求保留患者自主呼吸，對初學者有一定難度，麻醉過深，會發(fā)生呼吸抑制，甚至消失，需要手工控制氣道，保持呼吸通暢，過淺時不僅病人躁動，影響手術(shù)操作，甚至手術(shù)無法進行。因此,該方法對麻醉醫(yī)生的技術(shù)要求和臨床經(jīng)驗要求高。
麻醉醫(yī)生不僅要根據(jù)手術(shù)治療的需求、患者自身條件來決定是否可行非插管全麻,而且也要求實施此法的醫(yī)生對各種麻醉藥物的作用特點和病人的個體差異有豐富的經(jīng)驗和良好的掌控。優(yōu)點是無呼吸道插管刺激和蘇醒較快。在實施非插管全麻時,麻醉醫(yī)生都會備全插管器具,根據(jù)需要隨時控制病人的氣道和通氣,保證病人命安全。
對于存在下列情況應慎用或禁用此種麻醉方法
1、困難氣道病人,如小下頜、肥胖、頸短粗、頸部腫物導致氣管移位、頸部活動受限、聲門高，張口度受限、大會厭等。
2、需要特殊手術(shù)體位的病人,如頭頸屈曲位等
3、沒有按照要求禁食的病人，有腸梗阻、胃潴留病史的病人
4、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者,如支氣管炎,肺氣腫等,另外,鑒于非插管全麻實施過程中可能出現(xiàn)病人呼吸抑制、暫停及呼吸道的梗阻,也可能出現(xiàn)病人胃返流、口腔及呼吸道分泌物過多導致氣道梗阻。上述兩種情況如不及時處理,都有可能導致病人缺氧，甚至導致不可挽回的嚴重后果。
日常我們常會碰到這種情景：
醫(yī)美患者：我的要求很簡單，不痛，睡一覺醒來手術(shù)結(jié)束了。
主刀醫(yī)生：我的要求也很簡單，不動，手術(shù)結(jié)束快速蘇醒，輪到我們麻醉醫(yī)師：
……當哩個當，當哩個當，閑言碎語不要講，今天表一表好漢武二郎。
我們先簡單介紹一下今天的主角：鹽酸右美托咪定注射液鹽酸
右美托咪定注射液（后面簡稱：右美）作用于腦和脊髓的α2AR，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應作用。右美有獨特的鎮(zhèn)靜作用,臨床傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑主要是通過GABA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉作用。這類藥物,通過作用于GABA受體,促進氯離子內(nèi)流,使細胞膜處于超極化,降低了細胞膜的興奮性。因此他們通過降低下丘腦和大腦皮層的神經(jīng)元的興奮性發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。而右美托咪定是通過于睡眠和覺醒的中樞,也就是腦干的藍斑,降低藍斑興奮性而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。這種鎮(zhèn)靜作用與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑最主要的不同在于可以產(chǎn)生擬自然狀態(tài)下的睡眠,保持可喚醒的鎮(zhèn)靜。藍斑是大腦內(nèi)負責調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位藍斑又是下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路的起源其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中，起重要作用。右美作用于腦干藍斑核內(nèi)的a2AR，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜——催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NREM）
右美具有鎮(zhèn)痛作用。有證據(jù)表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的a2AAR及a2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用，許多研究表明：右美托咪啶具有神經(jīng)保護的功能，能夠減輕實驗動物短暫性整體或局部腦缺血后的神經(jīng)損傷，推測可能與降低腦細胞外兒荼酚胺水平、調(diào)節(jié)細胞調(diào)亡、減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鹽等有關(guān)其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等。
術(shù)前與術(shù)中應用右美，可顯著降低血漿兒茶酚胺的濃度可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射穩(wěn)定患者血液動力學?？焖俳o予負荷劑量的1ug·kgˉ1右美，直接激活血管平滑肌內(nèi)的a2BAR產(chǎn)生血管收縮，可引起短暫的高血壓，反射性地降低心率。緩慢給予負荷量給藥時間超過10min可以減弱這種高血壓反應。其后由于中樞性抗交感和增加迷走活性的作用，血壓和心率可發(fā)生中度下降。右美發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，進一步增強抗交感的效果，抗交感穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)。最常見不良反應為低血壓、心動過緩及口干。注意：敲黑板了，是不是太枯燥？
沒事我們還準備了秘制“三明治”和“雞尾酒”，等下請大家品嘗。一臺醫(yī)美手術(shù)麻醉，是插管全麻好呢？還是靜脈麻醉好？其實很好回答，“黃貓、黑貓，只要抓住老鼠就是好貓”。筆者認為插管與否，只要能完全滿足手術(shù)要求，患者快速康復，就是好的麻醉，沒有最好，只有更好。說完了麻醉注意事項，再來說術(shù)前檢查，談話簽字和麻醉流程：
醫(yī)美患者到門診,由護士采集基本生命體征：血壓、心率、體溫、呼吸，再進行一些常規(guī)的術(shù)前檢查。外科醫(yī)生跟病人作必要的溝通并確定手術(shù)方案，簽署手術(shù)同意書，同時通知麻醉醫(yī)生看病人。麻醉醫(yī)生術(shù)前看病人后，跟病人溝通并制定麻醉方案，簽署手術(shù)麻醉知情同意書。
常規(guī)的術(shù)前檢查：
1、血、尿常規(guī)
2、生化(肝腎功血糖)
3、心電圖、胸片
4、凝血功能
5、輸血前檢查(乙肝、梅毒、艾滋、丙肝)
6、HCG
和一般醫(yī)院不同,求美者多是年輕人,身體健康,無任何并存疾病,上述檢查多數(shù)完全正常,有任何異常都要仔細斟酌,保證病人絕對安全。
具體麻醉操作流程（患者體重50——70kg，以腰腹/大腿環(huán)吸為例）
患者入室：開放外周靜脈→血壓、脈搏氧、心電監(jiān)護→術(shù)者設計畫線后碘酊固定→俯臥位(胸墊，頭圈，接上鼻導管吸氧3L/min，頭偏向一側(cè))上“三明治”：200ug右美用50ml注射器1ug.kgˉ1泵入10分鐘（大約用量在50ug）減量至10ml/h維持→舒芬太尼10ug入壺，另一通道泵丙泊酚2mg/kg→術(shù)者進行手術(shù)區(qū)域消毒→完成鋪消毒巾→患者入睡后，上“雞尾酒”先給地米10mg/氟哌利多2.5mg入壺→觀察患者反應(包括SPO2)→術(shù)者進行手術(shù)區(qū)域局麻（注射腫脹液）→待背面抽脂結(jié)束前十分鐘，適量NSAIDS諾揚1mg/特耐20mg/酮咯酸30mg/凱紛50mg（有長期飲酒，消化道出血史，慎用）入壺→暫停泵→縫合完畢，叫醒患者自行翻身平臥→走泵→重復外科步驟，結(jié)束前雞尾酒：胃復安＋昂丹司瓊/雷莫司瓊/托烷司瓊，清醒輪椅或者步入觀察室。
能靶控最好（如下圖）對于有的門診部只有單通道輸注泵的，“三明治”是不是就吃不上了呢？不存在！我們先給右美負荷量，100ml生理鹽水＋右美50ug＋舒芬10ug靜滴10分鐘左右完成，和外科消毒鋪巾時間相等。單泵丙泊酚500mg＋右美50ug＋舒芬5ug/瑞芬0.25mg總量60ml注射器25--15ml/h，效果一如既往。不管那種方案，口咽鼻咽和喉罩常備，簡易呼吸器放目光所及之處。
好了，寫到這里，值班急診電話響了，搬磚要開始了，起身前默念三遍：生活不止眼前的茍且還有詩和遠方的田野。吃完這塊三明治，再喝杯預防PONA的雞尾酒，共同舉杯：一杯敬朝陽，一杯敬月光！
病歷討論：
男，28歲，104kg，171cm，IBM＝35.6預約中午12點腰腹，大腿環(huán)吸（二期）。術(shù)前檢查完整，提示輕度脂肪肝，余無特殊。既往無系統(tǒng)病史，自訴青春期后飲食發(fā)胖，睡覺打呼嚕明顯。此時麻醉機被鼻手術(shù)占用。
請問：你會怎樣和患者溝通？將如何麻醉？外科主刀又該注意些什么？
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