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隨著超聲可視化技術(shù)的普及，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，而與之相關(guān)的各類并發(fā)癥也隨之增加。這些并發(fā)癥的早期預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處置，可大大改善臨床預(yù)后。而其中對(duì)神經(jīng)損傷原因科學(xué)而準(zhǔn)確的鑒別，也是外周神經(jīng)阻滯 技術(shù)得以廣泛推廣的關(guān)鍵所在。為規(guī)范此類并發(fā)癥的診療流程，降低其發(fā)生率，優(yōu)化患者預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)特制定《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)》。外周神經(jīng)阻滯是較為安全的臨床技術(shù)，整體并發(fā)癥的發(fā)生率很低，約為0. 05％，主要包括神經(jīng)損傷、周圍組織損傷、 局麻藥溢散、局麻藥毒性反應(yīng)以及感染等。 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，與損傷強(qiáng)度、患者易感性及環(huán)境等因素相關(guān)。手術(shù)麻醉后（無論有無外周神經(jīng)阻滯）， 神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率＜1％，經(jīng)常難以預(yù)料和預(yù)防。 而外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷更加少見，約為0. 03％。雖然有一些研究顯示，外周神經(jīng)阻滯并不增加術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生，而術(shù)后大多數(shù)特別是嚴(yán)重而持久的神經(jīng)損傷多與手術(shù)本身有關(guān)， 神經(jīng)損傷依然會(huì)影響此技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，應(yīng)予以高度重視。 神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為阻滯區(qū)域感覺異常或肌力減弱，多數(shù)短時(shí)期內(nèi)可恢復(fù)；短暫性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率，約為8.2％-15％；而長(zhǎng)期或永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)因素包括：神經(jīng)阻滯類型、術(shù)前并存的神經(jīng)病變、神經(jīng)內(nèi)注射給藥、機(jī)械刺激（如針刺傷）、高壓注 藥損傷、局麻藥的神經(jīng)毒性、神經(jīng)缺血、手術(shù)所致的醫(yī)源性創(chuàng)傷等。 穿刺針尖與神經(jīng)直接接觸、注藥壓力過高、外科手術(shù)操作、患者體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)受到牽拉和壓迫以 及止血帶的局部壓迫等，均是長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的重要原 因，嚴(yán)重者可發(fā)生軸突局灶性脫髓鞘改變。必須明確手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的最重要的直接因素，特別是關(guān)節(jié)外科手術(shù)如肩關(guān)節(jié)鏡、肩袖修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨平臺(tái)手術(shù)等 發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率較高。手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷最常見的 是正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、腓總神經(jīng)和尺神經(jīng)等。對(duì)術(shù)前已有或潛在有彌漫性神經(jīng)病變者，如糖尿病、尿毒癥、酗酒、腫瘤化療等患者，由于神經(jīng)損傷易感性增加，各類麻醉技術(shù)均 較易引起神經(jīng)損傷或加重原有的神經(jīng)病變。
外周神經(jīng)有雙重血供，即神經(jīng)鞘內(nèi)固有血 管和神經(jīng)外血管，為末梢動(dòng)脈。各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)血供減少時(shí)就可能引起神經(jīng)缺血性損傷；同時(shí)局部水腫或者血腫對(duì) 神經(jīng)可以產(chǎn)生壓迫作用而進(jìn)一步加重神經(jīng)缺血；術(shù)前有彌漫 性微血管硬化、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓的患者是發(fā)生神經(jīng)缺血性損傷的危險(xiǎn)人群。
局麻藥物或其佐劑都具有濃度/時(shí)間依賴性神經(jīng)毒性與細(xì)胞毒性效 應(yīng)，高濃度的局麻藥物與長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)阻滯均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷、髓鞘結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)結(jié)締組織急性炎癥反應(yīng)或慢性纖維化。
靠近或遠(yuǎn)離穿刺的部位，均可出現(xiàn)外周神經(jīng)的非特異性炎癥。炎性損傷、神經(jīng)與周圍組織 粘連、增厚、血管改變以及瘢痕形成是影響神經(jīng)功能的重要 原因。
目前臨床應(yīng)用局麻藥的單次神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，一般不會(huì)超過24h，如果阻滯區(qū)域感覺或/ 和運(yùn)動(dòng)異 常超出局麻藥作用時(shí)間，可考慮外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷癥狀和持續(xù)時(shí)間與損傷程度相關(guān)，損傷較輕者，其阻滯區(qū)域感覺異?；蚣×p弱多在2周內(nèi)恢復(fù)；較重?fù)p傷者，可有長(zhǎng)期或永久的神經(jīng)功能障礙。（1）了解手術(shù)相關(guān)情況和手 術(shù)過程，初步判斷神經(jīng)損傷與手術(shù)的相關(guān)性。（2）進(jìn)一步詢問病史，仔細(xì)了解術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)和發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn) 因素、易感因素。（3）可疑患者及時(shí)進(jìn)行體格檢查（包括神 經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能），根據(jù)初步檢查結(jié)果，判斷損傷的部位 和嚴(yán)重程度。（4）神經(jīng)電生理檢查：包括神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（感覺和運(yùn)動(dòng)）與肌電圖檢查（EMG），用于評(píng)估神經(jīng)功能異常的 位置（借以鑒別是否麻醉因素）、嚴(yán)重程度和預(yù)后。EMG在神經(jīng)損傷后10多天才出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)改變，肌肉發(fā)生Wal- lerian變性之前過早進(jìn)行 EMG 檢查會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能“正?！钡腻e(cuò)誤結(jié)果；EMG檢查在神經(jīng)損傷后3周最敏感，故EMG檢查通常在神經(jīng)損傷后3-4周進(jìn)行；必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科 醫(yī)師參與協(xié)助診斷。（5）超聲影像學(xué)檢查：如果懷疑血腫 或不明原因的壓迫導(dǎo)致，首先行局部超聲檢查排除。超聲檢 查可以實(shí)時(shí)顯示外周神經(jīng)的長(zhǎng)軸連續(xù)性和短軸橫斷面病變， 對(duì)于外周神經(jīng)損傷的部位和原因能夠提供有效信息，特別是對(duì)于四肢淺表部位神經(jīng)檢查具有優(yōu)勢(shì)，而這恰是最常見的神 經(jīng)損傷，這也有助于判斷神經(jīng)損傷發(fā)生的原因。（6）磁共振成像（MRI）可以清晰地進(jìn)行神經(jīng)全程走行成像，特別是深部 神經(jīng)如腰叢病變的部位和程度，如神經(jīng)局部水腫、斷裂等，也可同步顯示肌肉失神經(jīng)病變。近年來出現(xiàn)的神經(jīng)磁共振顯 像技術(shù)如彌散加權(quán)成像（DWI）和彌散張量成像（DTI），可以進(jìn)一步提供神經(jīng)病理生理學(xué)信息有助于對(duì)術(shù)后神經(jīng)病變進(jìn)行病因診斷。如果神經(jīng)病變部位與神經(jīng)阻滯穿刺部位不一致，則可排除神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。當(dāng)出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷時(shí)，不能忽略對(duì)腰椎脊髓的磁共振檢查。超聲及神經(jīng)刺激儀等技術(shù)的普及應(yīng)用，極大提高了阻滯的準(zhǔn)確性及成功率，但神經(jīng)損傷也不可完全避免。（1）實(shí)施操作前仔細(xì)詢問病史，對(duì)于已有彌漫性神經(jīng)病變或者亞臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡量避免實(shí)施神經(jīng)阻滯，確因病情需要時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，簽署知情同意書。（2）盡量避免深度鎮(zhèn)靜下實(shí)施神經(jīng)阻滯，使患 者保留一定的溝通能力。（ 5） 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻 滯時(shí)，盡量清楚顯示針尖與目標(biāo)神經(jīng)的位置關(guān)系，可避免神 經(jīng)內(nèi)穿刺注射。（6）超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器穿刺時(shí)，避免在電 流閾值小于 0. 2mA 仍有相應(yīng)肌肉收縮時(shí)進(jìn)針和給藥。（7） 當(dāng)穿刺、注藥時(shí)患者出現(xiàn)異感、疼痛或出現(xiàn)阻力過大時(shí)應(yīng)立即停止進(jìn)針或注藥。（8）避免使用較大容量注射器進(jìn)行 注藥以免壓力反饋錯(cuò)誤所導(dǎo)致的壓力性神經(jīng)損傷。（9） 推薦“水分離”、“水定位”技術(shù)，避免穿刺針與神經(jīng)的直接接觸。（10）選擇最低有效濃度和劑量的局麻藥，慎用局麻藥佐劑。（11）合理擺放手術(shù)體位，特別是對(duì)于肥胖患者和消瘦患者要避免體位相關(guān)性神經(jīng)壓迫損傷，上肢外展不要超過90°，肘部保護(hù)墊避免局部壓迫，正確使用止血帶或加壓包扎。（12）術(shù)后隨訪以早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，并做好記錄以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的糾紛。目前暫無有效促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物和治 療手段，可選用的方法包括：（1）可采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（糖皮質(zhì)激 素、維生素B12等） 和物理療法，短暫性神經(jīng)損傷可自行恢復(fù)。（2）對(duì)于局部血腫壓迫神經(jīng)或者神經(jīng)離斷和嚴(yán)重軸索斷傷的患者，必要時(shí)可行外科手術(shù)探查。（1）無菌操作欠規(guī)范、穿刺部位附近有感 染灶等。（2）高危因素包括：ICU 患者、導(dǎo)管放置大于 48 h、 未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、股區(qū)和腋區(qū)入路阻滯、血糖控制不佳 的糖尿病患者以及免疫功能低下患者等。（2）嚴(yán)重感染 時(shí)穿刺部位或?qū)Ч苤車屑t腫、壓痛甚至溢膿等表現(xiàn)。（3） 單次阻滯感染很罕見；但留置導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性可達(dá) 7. 5％ ～ 57％；嚴(yán)重感染少見。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間不宜太久，以不超過48h為宜，但在密切觀察和科學(xué)護(hù)理情況 下可以根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。（3）用隧 道技術(shù)留置導(dǎo)管可降低感染的發(fā)生率。建議使用抗生素；拔除導(dǎo)管；有膿腫形成 時(shí)考慮切開沖洗引流。 （1）誤穿血管，尤其在合并使用抗凝藥或 者存在凝血功能障礙的患者。在正確操作的情況下，抗凝藥的使用一般并不增加血腫的發(fā)生率。（2）反復(fù)穿刺導(dǎo)致 局部損傷出血，血腫形成后可能增加感染的概率。 局部血腫形成，可產(chǎn)生一定的局部壓迫癥狀， 超聲檢查可確診。（1）正確定位，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作。（2）神經(jīng)大多 與血管伴行，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺可降低刺破血管的概率，通 過超聲多普勒等可預(yù)先判斷穿刺路徑及目標(biāo)位置的血流和 血管。（3）對(duì)進(jìn)行抗凝治療或者凝血功能障礙的患者實(shí)施 神經(jīng)阻滯時(shí)，深部神經(jīng)阻滯參照椎管內(nèi)凝血功能要求標(biāo)準(zhǔn)；表淺、可壓迫部位的神經(jīng)阻滯可放寬標(biāo)準(zhǔn)。 （1）給予足夠的壓迫時(shí)間（3-5min），較 小血腫一般可自行吸收。（2）較粗動(dòng)脈損傷后，建議壓迫5min 以上。（3）如果血腫過大壓迫氣道，則需要及時(shí)切開減張，充分止血。（4）穿破淺表動(dòng)脈后建議做加壓包扎，如果 損傷深部動(dòng)脈則需密切觀察，必要時(shí)手術(shù)探查。連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（1）常見原因：固定不牢、誤操作等，導(dǎo)管 意外脫落的概率約為 1％左右。（ 2） 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管脫出。（3）預(yù)防：縫合導(dǎo)管于皮膚或用手術(shù)膠水粘導(dǎo)管和皮膚能減 少導(dǎo)管脫落；應(yīng)用皮下隧道也有一定的作用，用穿刺針穿隧 道時(shí)注意避免將導(dǎo)管切斷或刺破。（4）處理措施：重新放置 導(dǎo)管或改用其他鎮(zhèn)痛措施。 （1）常見原因：患者體動(dòng)幅度過大、術(shù)后 功能鍛煉均可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位，如連續(xù)肌間溝臂叢導(dǎo)管移位到胸腔、血管甚至椎間孔。（2）臨床表現(xiàn)：原有的區(qū)域阻 滯效果可能發(fā)生改變，并出現(xiàn)新的臨床異常征象。（ 3） 預(yù)防：導(dǎo)管置入后應(yīng)檢查導(dǎo)管尖端是否達(dá)到目標(biāo)位置，并妥善 固定導(dǎo)管，對(duì)于活動(dòng)度較大部位導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)預(yù)留充分導(dǎo)管 活動(dòng)空間。（4）處理措施：根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查來判斷 導(dǎo)管移位，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，可根據(jù)具體情況采取措施，包括拔除導(dǎo)管。 （1）常見原因：導(dǎo)管在體內(nèi)扭曲，打 結(jié)，或與神經(jīng)周圍組織牽連。導(dǎo)管拔除困難的概率很小。（2）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管不能順利拔除，拔導(dǎo)管時(shí)患者有嚴(yán)重疼痛感或神經(jīng)刺激癥狀（異感）。（3）預(yù)防：避免留置導(dǎo)管太 長(zhǎng)，一般3-8cm。放置導(dǎo)管遇到阻力較大時(shí)避免強(qiáng)行置入。（4）處理措施：無菌操作下皮膚或皮下切開尋找原因。強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂或神經(jīng)損傷。一旦導(dǎo)管拔斷， 留在體內(nèi)的部分如果感染的概率比較小，不一定需要手術(shù)取出。（1）常見原因：局部組織疏松， 導(dǎo)管放置過淺，粘貼不緊密、使用抗凝藥物等。（ 2） 臨床表現(xiàn)：滲漏是常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺部位有液體滲出，伴發(fā)神經(jīng)阻滯效果不全或無效。（ 3） 預(yù)防：使用皮下隧道，導(dǎo)管妥善固定、粘貼等。（ 4） 處理措施：更換敷料，必要時(shí)更換鎮(zhèn)痛方法。較大劑量的局麻藥注射到目標(biāo)神經(jīng)周圍，偶爾可導(dǎo)致局部肌肉毒性反應(yīng)。研究顯示，這種毒性反應(yīng)具有劑量、濃度和時(shí)間相關(guān)性。（ 1） 肌肉等細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)鈣離子內(nèi)流、 ATP 酶失衡、線粒體代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞破裂溶解，可出現(xiàn)局 部炎癥反應(yīng)。（2）局麻藥注射后數(shù)日內(nèi)，肌肉細(xì)胞可出現(xiàn) 凋亡反應(yīng)；但一般數(shù)周至數(shù)月可恢復(fù)。（3）不同阻滯部位肌 肉毒性程度存有差異性，有報(bào)道球后神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢 神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯肌肉出現(xiàn)的毒性反應(yīng)各不相同。（4）各類局麻藥的肌肉毒性存有差異性。研究表明，布比卡 因毒性最大，羅哌卡因次之，利多卡因毒性最低。（1）肌肉毒性改變多數(shù)處于亞臨床狀態(tài)， 沒有明顯的癥狀。單束特定肌肉的炎癥或功能障礙不易被識(shí)別，多被手術(shù)相關(guān)的急性炎癥反應(yīng)所掩蓋。（2）隨訪時(shí)間不充分，也使得局麻藥肌肉毒性容易被漏診。如收肌管阻滯 后，仔細(xì)追蹤，可見術(shù)后1-2天下肢急性弛緩性無力，同時(shí)可 伴有手術(shù)較遠(yuǎn)部肌炎的放射學(xué)證據(jù)，但臨床多無密切關(guān)注。（1）明確局麻藥導(dǎo)致的肌肉毒性診斷比較困難，如果神經(jīng)阻滯作用消退后仍存在無法用手術(shù)損傷解釋的肌肉無力或肌肉疼痛等癥狀，可考慮出現(xiàn)局麻藥肌肉毒性損傷。（2）對(duì)于高度懷疑的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和MRI成像，研究表明：①血清 CPK 和谷氨酸濃度在肌毒損傷 后持續(xù)升高。②MRI 有助于明確肌炎診斷，肌肉活檢可確診 肌炎。③肌電圖對(duì)于診斷和鑒別診斷也有一定的價(jià)值。
（1）避免使用高濃度局麻藥物，特別是布比卡 因，一般將布比卡因濃度控制在 0.375％以下，羅哌卡因0.5％以下。（2）連續(xù)神經(jīng)阻滯時(shí)使用較低濃度局麻藥，并盡量縮短使用時(shí)間，超過48h 肌肉毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。可采用多模式鎮(zhèn)痛，以滿足機(jī)體鎮(zhèn)痛需求。
外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)專家成員名單米衛(wèi)東 （解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科） 萬里 （華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科） 公茂偉（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科） 馮霞（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科） 羅艷（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科） 參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)區(qū)域麻醉學(xué)組. 外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí) [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2020, 36(9):913-919.
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