椎管內(nèi)麻醉仍然是目前最常用的麻醉技術(shù)之一。舒適化醫(yī)療中的分娩鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛也扮演著主力軍的作用。然而，椎管內(nèi)麻醉也具有很多不良反應(yīng)。
本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出圍麻醉期椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)臨床處理路徑的建立和思考分享給大家：
椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)表現(xiàn)為血壓下降、呼吸抑制、頭痛、全脊髓麻醉、異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯、惡心嘔吐、尿豬留、馬尾綜合征、椎管內(nèi)血腫、出血、感染等。
針對(duì)椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)，通常有如下措施：
1.生理效應(yīng)相關(guān)并發(fā)癥
（1）低血壓和心動(dòng)過緩是椎管內(nèi)麻醉最常見的生理效應(yīng)。低血壓一般定義為收縮壓低于80mmHg（或90mmHg），也可定義為收縮壓（或平均動(dòng)脈壓）的下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%。心動(dòng)過緩一般指心率低于50次/分，或心率降低的幅度超過基礎(chǔ)值的30%。嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩會(huì)導(dǎo)致心搏驟停，是椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重的并發(fā)癥。
椎管內(nèi)麻醉血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有：高感覺阻滯平面、高體重指數(shù)、老年患者、聯(lián)合應(yīng)用區(qū)域阻滯或全麻為發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素；高感覺阻滯平面、應(yīng)用β受體拮抗藥、年輕人、原有心動(dòng)過緩為發(fā)生心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)因素；相對(duì)于脊麻而言硬膜外麻醉心搏驟停發(fā)生率高、進(jìn)行性發(fā)展的心動(dòng)過緩、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、老年人是發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)因素。
治療主要在于增加回心血量和治療嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。如頭低位、輸液、血管活性藥的應(yīng)用等，同時(shí)需純氧吸入。根據(jù)病情的輕重，處理原則如下：
①健康人輕度到中度的非進(jìn)展性的低血壓，不需要處理。
②中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓和（或）心動(dòng)過緩，可應(yīng)用麻黃堿或阿托品，如果沒有反應(yīng)則應(yīng)用腎上腺素。
③對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或心搏驟停，在建立氣道和通氣之前應(yīng)首先立即應(yīng)用腎上腺素?？煽紤]應(yīng)用血管加壓素和（或）阿托品，以及迅速有力的心前區(qū)錘擊。必要時(shí)施行完整的心肺復(fù)蘇。
（2）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：麻醉后的呼吸困難不是由于呼吸肌功能嚴(yán)重降低引起，多與呼吸肌麻痹水平上升而引起患者不能體驗(yàn)深呼吸有關(guān)?；颊吣軌蛘f話，以及有力的握手證明麻醉平面在頸段以下及膈肌功能尚未受累，此時(shí)無須特殊處理；如發(fā)生低氧血癥則可采用面罩輔助通氣，呼吸機(jī)正壓通氣，或氣管插管控制通氣。
（3）全脊髓麻醉：全脊髓麻醉是由硬膜外麻醉的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙引起。典型的臨床表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（5分鐘）的意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、軟癱、低血壓、心動(dòng)過緩和偶爾出現(xiàn)的室性心律失常或心搏驟停。
全脊髓麻醉的治療：
①首先立即停止局麻藥繼續(xù)注入。
②采用純氧進(jìn)行人工輔助通氣或機(jī)械通氣。
③采用阿托品、麻黃堿和腎上腺素糾正心動(dòng)過緩和低血壓。
④靜脈輸液擴(kuò)容保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
⑤對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。
⑥如發(fā)生心搏驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇。
（4）異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯：硬膜外麻醉注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)不同于全脊髓麻醉的異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10~ 15分鐘）的廣泛的神經(jīng)阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀不對(duì)稱分布。其發(fā)生的原因有二：其一為局麻藥誤入硬膜下間隙；其二為患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少，使阻滯平面極易向頭部擴(kuò)散。異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。
（5）惡心嘔吐：惡心嘔吐是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥，其發(fā)生誘因有三方面：血壓驟降造成腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加；手術(shù)牽拉內(nèi)臟。一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)檢查是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能制止嘔吐，可考慮使用異丙嗪或氟哌利多等藥物鎮(zhèn)吐治療；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用阿托品有效。
（6）尿潴留：椎管內(nèi)阻滯常引起尿豬留，需留置膀胱導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。
2.藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥：
藥物毒性包括局麻藥及輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：其一是全身毒性，即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，引起各種生理功能的紊亂；其二是神經(jīng)毒性，即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。
（1）局麻藥的全身毒性反應(yīng)。依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療：
①輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除。
②如出現(xiàn)驚厥，處理的重點(diǎn)是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧。
③如果驚厥持續(xù)存在可靜脈應(yīng)用控制驚厥的藥物：咪達(dá)唑侖0.05 ~ 0.1mg/kg，丙泊酚0.5 ~ 1.5mg/kg，必要時(shí)給予肌松藥后進(jìn)行氣管插管。
④如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5~ 5微克/（kg·min），或去甲腎上腺素0.02~ 0.2微克/（kg·min）。
⑤如果出現(xiàn)心肌收縮功能衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1 ~ 15微克/kg。
⑥如果毒性反應(yīng)進(jìn)展到發(fā)生心搏驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，采用胺碘酮和血管加壓素分別替代利多卡因和腎上腺素。
（2） 馬尾綜合征：馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。馬尾綜合征發(fā)生的兩個(gè)主要的原因?yàn)椋?/span>
①壓迫性損傷，如硬膜外血腫或膿腫。
②局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性。
局麻藥所引起的神經(jīng)毒性損傷，目前尚無有效的治療方法。在大多數(shù)局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，運(yùn)動(dòng)功能受損最輕，腸道尤其是膀胱功能失常最為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)其他并發(fā)癥。
（3）短暫神經(jīng)癥（TNS）：短暫神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)為：癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%~100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍；癥狀在6小時(shí)到4天消除；體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。短暫神經(jīng)癥并不是由脊髓麻醉操作本身所引起，其發(fā)生的可能的病因?yàn)椋壕致樗幍奶厥馍窠?jīng)毒性、穿刺針的損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、患者的體位、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚、肌肉痙攣、術(shù)后早期活動(dòng)或背根神經(jīng)節(jié)刺激等。
治療椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，首先應(yīng)排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾神經(jīng)綜合征等。只在上述嚴(yán)重并發(fā)癥排除后才能開始短暫神經(jīng)癥的治療；最有效的治療藥物為非甾體消炎藥；對(duì)癥治療包括熱敷、下肢抬高等增加患者舒適度的方法；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；加用阿片類藥物可取得一定的治療效果；肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)注射風(fēng)險(xiǎn)較小，也是可選的治療方法。
3.穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥：
（1）椎管內(nèi)血腫：椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)椎管內(nèi)血腫發(fā)生于硬膜外腔，椎管內(nèi)血腫擴(kuò)大壓迫脊髓會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)缺血和壞死，如不及時(shí)解除壓迫則會(huì)造成永久性損傷。椎管內(nèi)血腫的形成與以下因素有關(guān)：椎管內(nèi)麻醉穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷、椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。椎管內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)最初為12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。
椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害。脊髓壓迫超過8小時(shí)則預(yù)后不佳：對(duì)于高危人群應(yīng)避免椎管內(nèi)持續(xù)輸注局麻藥；神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔的確定應(yīng)依據(jù)抗凝治療的程度，例如對(duì)行溶栓治療的患者應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)功能檢查；注意觀察新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁；如果出現(xiàn)任何新發(fā)生的神經(jīng)癥狀或原有的神經(jīng)癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)高度懷疑有椎管內(nèi)血腫的發(fā)生，立即終止椎管內(nèi)藥物輸注同時(shí)保留導(dǎo)管于原位，盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為磁共振成像（MRI），同時(shí)盡可能快速地請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)。
（2）出血：在椎管內(nèi)麻醉穿刺過程中偶可見穿刺針刺破硬膜外靜脈，血液經(jīng)穿刺針內(nèi)流出。置管后出血不止并且有凝血功能異常或應(yīng)用抗凝血治療的患者，是硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素。是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況做出決定。如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。穿刺后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。
（3）感染：椎管內(nèi)麻醉感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫和流膿，經(jīng)常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和膿腫，表現(xiàn)為腦膜炎或膿腫形成所致的脊髓壓迫癥狀。細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重的頭痛、不同程度的意識(shí)障礙和假性腦脊膜炎，潛伏期為40小時(shí)。其確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié)果：腦膜炎患者腦脊液檢查顯示白細(xì)胞增多、葡萄糖含量< 300mg/L、蛋白含量> 1500mg/L。硬膜外膿腫主要表現(xiàn)為延遲發(fā)生的脊髓壓迫癥狀，潛伏期為1周。初期表現(xiàn)為脊骨疼痛和神經(jīng)根疼痛，伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增多，逐漸發(fā)展到無力（包括直腸和膀胱癥狀），最終導(dǎo)致癱瘓。最初的背痛和神經(jīng)根癥狀可以穩(wěn)定數(shù)小時(shí)到數(shù)天，然而無力的癥狀一旦發(fā)生，將在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為完全性癱瘓。其診斷依賴于CT或MRI的影像學(xué)檢查。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時(shí)的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后；椎管內(nèi)麻醉引起的淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙。其治療需要外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；硬膜外膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需要早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。
（4）硬膜穿破后頭痛：
硬膜穿破后頭痛典型的臨床表現(xiàn)：
①已知的或可能的硬膜穿破的病史。
②癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12~ 48小時(shí)，很少超過5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個(gè)月內(nèi)緩解或恢復(fù)。
③頭痛特點(diǎn)為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，在平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕。
④頭痛為雙側(cè)性，可為前額痛或后頭痛或兩者兼有，極少累及顳部疼痛。
⑤可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽覺敏感、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。
硬膜穿破后頭痛的治療：
①許多硬膜穿破后頭痛，特別是輕度到中度的病例，未經(jīng)特殊的處理會(huì)自行緩解。
②藥物治療有一定的作用，特別對(duì)中度到重度等待自行緩解的病例。常用咖啡因250mg靜脈應(yīng)用或300mg口服，需反復(fù)給藥。
③硬膜外血補(bǔ)片（硬膜外血充填法）是治療硬膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于嚴(yán)重的癥狀不緩解的病例。在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段注入無菌自體血10~ 20ml，其有效率達(dá)90%以上，如無效可重復(fù)一次，注射時(shí)如發(fā)生后背疼痛應(yīng)停止注射。硬膜外血充填法般于硬膜穿破后36~ 48小時(shí)應(yīng)用，不建議預(yù)防性應(yīng)用此方法。硬膜外血充填法禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患者，目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者。
④由粗針（如硬膜外穿刺針）引起的硬膜穿破后頭痛癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較難治愈。
（5）神經(jīng)機(jī)械性損傷：穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能。臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再發(fā)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。
對(duì)于血管性損傷，目前尚無有效的治療方法。誘導(dǎo)性高血壓、大劑量的類固醇激素和（或）減少腦脊液容量或許有一定療效，但尚需進(jìn)一步 加以驗(yàn)證。如神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。在癥狀發(fā)生8小時(shí)內(nèi)外科解除神經(jīng)壓迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢復(fù)。
（6）導(dǎo)管折斷或打結(jié)：導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外阻滯的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)地不良和導(dǎo)管拔出困難。
如遇導(dǎo)管拔出困難，不要強(qiáng)行拔出，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位再拔出；椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥后拔出；導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出；拔管時(shí)如出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛衣明可能位于神經(jīng)根附近導(dǎo)管打結(jié)。有時(shí)可以輕柔地持續(xù)牽拉導(dǎo)管使結(jié)逐漸變小，以便能徹底拔除導(dǎo)管。如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會(huì)引起并發(fā)癥，所以不必進(jìn)行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管。但是應(yīng)告知患者殘端的存在，同時(shí)繼續(xù)觀察。若導(dǎo)管在皮膚表面或恰好斷于皮下，應(yīng)設(shè)法在局麻下切開取出。
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