萬(wàn)里，王云，王庚（執(zhí)筆人），公茂偉，江偉，馮霞，羅艷，張孟元，唐帥，郭永清，米衛(wèi)東（共同負(fù)責(zé)人），薛張綱（共同負(fù)責(zé)人）
區(qū)域阻滯是一項(xiàng)傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)，其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位。隨著神經(jīng)刺激儀和超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，使其成功率大幅提高；同時(shí)，也使得新的阻滯技術(shù)不斷涌現(xiàn)。由于具有鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物用量，及對(duì)臟器功能影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)，本技術(shù)在日間手術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、平衡麻醉及加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）中的重要作用備受關(guān)注[1, 2]。
1. 精確定位，降低穿刺難度
傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯主要依賴體表解剖標(biāo)志來(lái)定位神經(jīng)，易出現(xiàn)針尖位置或藥物擴(kuò)散不理想而導(dǎo)致阻滯失??；而在解剖定位困難的患者，反復(fù)穿剌和操作時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致患者不必要的疼痛和組織損傷，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。超聲引導(dǎo)可清晰識(shí)別神經(jīng)及其周圍血管、肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；穿刺前預(yù)掃描可識(shí)別神經(jīng)、血管及周圍組織可能存在的解剖變異，有助于設(shè)計(jì)個(gè)體化進(jìn)針路徑；進(jìn)針過(guò)程中可提供穿剌針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像，以便在進(jìn)針同時(shí)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)，減少穿刺次數(shù)。[3-6]此外，使用超聲引導(dǎo)還可以明顯降低肥胖患者、老人、兒童及臨產(chǎn)孕婦椎管內(nèi)穿刺的難度[7]。
2. 縮短起效時(shí)間，提高阻滯成功率
使用超聲引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯，注藥時(shí)可以看到藥液擴(kuò)散，有利于及時(shí)調(diào)整針尖位置，使藥液更好地沿神經(jīng)擴(kuò)散，可明顯縮短藥物起效時(shí)間，提高阻滯成功率。[3-6]
1. 穿刺相關(guān)并發(fā)癥
與解剖定位及神經(jīng)刺激器定位相比，超聲定位可以減少穿刺次數(shù)、降低周圍組織、臟器及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)存有解剖變異的患者，更可明顯提高成功率，降低反復(fù)穿刺帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減少穿刺相關(guān)出血和血腫的發(fā)生[3-6]。對(duì)于特定部位的阻滯，如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和胸椎旁阻滯，超聲定位可以明顯降低氣胸等穿刺相關(guān)損傷的發(fā)生率[8]。
2. 降低藥量，減少不必要的阻斷
超聲定位可將局麻藥液精準(zhǔn)注射到目標(biāo)結(jié)構(gòu)周圍，在獲得良好阻滯效果的同時(shí)，可明顯降低局麻藥的臨床用量[4，5]；對(duì)于頸叢或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯降低膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)等鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)被阻斷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。
3. 減少局麻藥全身毒性反應(yīng)
與其他定位方法相比，選擇超聲技術(shù)除降低局麻藥用量外，更可通過(guò)觀察藥物擴(kuò)散而減少意外的血管內(nèi)注射，使局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低65%[9]，提高了區(qū)域阻滯的安全性[4,9-10]。
4. 減少神經(jīng)損傷
與傳統(tǒng)相比，使用神經(jīng)刺激器定位或超聲定位均可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生，但神經(jīng)刺激器與超聲兩者在減少神經(jīng)損傷發(fā)生率方面的優(yōu)劣尚未被證實(shí)。雖然使用超聲也不能完全避免神經(jīng)損傷和神經(jīng)內(nèi)注射，但已有大量證據(jù)表明，使用超聲可以明顯減少無(wú)意識(shí)的神經(jīng)內(nèi)注射的發(fā)生。[4，10]
超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥同傳統(tǒng)定位。主要用于相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛，可單獨(dú)使用，也可與其他麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)患者病情及手術(shù)或疼痛部位選擇適宜的入路及用藥。
禁忌證包括：患者拒絕、穿刺部位感染或腫瘤、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。其中，凝血功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病為相對(duì)禁忌癥，應(yīng)根據(jù)患者病情全面分析和評(píng)估實(shí)施超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)和收益；阻滯/鎮(zhèn)痛操作前，應(yīng)充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，取得知情同意后謹(jǐn)慎實(shí)施。
主要并發(fā)癥有：感染、出血和血管損傷、局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、損傷周圍重要器官、阻滯臨近重要神經(jīng)、藥物誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。詳見(jiàn)《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)》及《局麻藥全身毒性防治專家共識(shí)》。
超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辯識(shí)。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu)，并能選購(gòu)擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿剌針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。
1. 人員準(zhǔn)備
1）操作者應(yīng)熟練掌握區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關(guān)臨床知識(shí)，準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)證和禁忌證。應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)種類充分評(píng)估區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)和收益，選擇最適宜的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。
2）操作者應(yīng)熟練掌握超聲基礎(chǔ)知識(shí)。推薦操作者需掌握的超聲基礎(chǔ)知識(shí)包括：
① 超聲儀的基本結(jié)構(gòu)；
② 各類超聲探頭成像特點(diǎn)；
③ 超聲儀各功能鍵的使用；
④ 了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透和成像質(zhì)量的關(guān)系；
⑤ 超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反應(yīng)及生物學(xué)效應(yīng)；
⑥ 理解高回聲、低回聲及無(wú)回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲物點(diǎn)；
⑦ 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見(jiàn)組織的超聲影像學(xué)特點(diǎn)；
⑧ 了解超聲實(shí)時(shí)成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理；
⑨ 能夠識(shí)別常見(jiàn)的偽像。
3）操作者應(yīng)熟練掌握超聲儀的基本使用方法。推薦操作者需掌握的超聲儀器常用參數(shù)設(shè)置包括：
① 圖像深度的調(diào)節(jié)
選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)，適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。
① 增益的調(diào)節(jié)即時(shí)間/距離補(bǔ)償增益
超聲在穿過(guò)組織時(shí)會(huì)發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增效力補(bǔ)償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。
② 焦點(diǎn)的調(diào)節(jié)
選擇適宜的焦點(diǎn)數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。
③ 合理使用多普勒功能
利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向。
④ 正確存儲(chǔ)和導(dǎo)出圖像
能夠?qū)o態(tài)影像及動(dòng)態(tài)視頻進(jìn)行存儲(chǔ)及記錄，并能將其歸檔。
4）操作者應(yīng)具備實(shí)施超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的基本操作技能
① 探頭的選擇
探頭即為超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來(lái)，由探頭接收并將反射回來(lái)的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號(hào)，通過(guò)超聲儀處理后形成影像。
根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式和超聲波產(chǎn)生規(guī)律，探頭可分為線陣探頭、凸陣探頭、相控陣探頭等。線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和相控陣探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低；而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。
推薦：目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時(shí)，選擇低頻凸陣探頭。
① 掃描技術(shù)
即探頭的運(yùn)動(dòng)方式，可總結(jié)為英文單詞“PART”
P：pressure加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動(dòng)脈不能。
A：Alignment，沿皮膚表面滑動(dòng)探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。
R：Rotation，旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的工、橫斷面或縱切面。
T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與到膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈90°入射時(shí)，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時(shí)圖像最清晰。
② 進(jìn)針技術(shù)（詳見(jiàn)附錄2）
根據(jù)穿剌方向與探頭長(zhǎng)軸關(guān)系分平面內(nèi)（in-plane）、平面外(out-of-plane)兩種進(jìn)針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿剌方向與探頭長(zhǎng)軸一致，在超聲影像上可看到針的全長(zhǎng)（詳見(jiàn)附錄2，圖7）；平面外技術(shù)是指穿剌方向與探頭長(zhǎng)軸垂直，在超聲影像上，穿剌針表現(xiàn)為一個(gè)高回聲的點(diǎn)，但不能區(qū)分針尖與針體（詳見(jiàn)附錄2，圖8）。
穿剌時(shí)可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)（詳見(jiàn)附錄2，圖9～11）。
推薦：對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，避免損傷臨近組織。
① 水定位和水分離技術(shù)
通過(guò)注射少量液體（0.5～1ml）、觀察藥液擴(kuò)散來(lái)確定針尖位置，稱為水定位技術(shù)；通過(guò)注射少量液體、利用藥液擴(kuò)散推開(kāi)針尖周圍組織結(jié)構(gòu)，稱為水分離技術(shù)。水定位技術(shù)可幫助確定針尖位置，水分離技術(shù)可減少進(jìn)針時(shí)不必要的組織結(jié)構(gòu)損傷。
③ 導(dǎo)管技術(shù)
A. 短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管（詳見(jiàn)附錄2，圖9）
此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時(shí)超聲下可顯示針體及針尖，便于穿剌針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。
此法的缺點(diǎn)：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)時(shí)，超聲下針尖的辨認(rèn)更為困難；另外，由于穿剌針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過(guò)針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置管長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)，一般超出針尖2～3cm即可。
B. 短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管（詳見(jiàn)附錄2，圖10）。類似傳統(tǒng)神經(jīng)剌激器定位技術(shù)，理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)，因此，導(dǎo)管通過(guò)針尖后可適當(dāng)增加放置長(zhǎng)度。
此法缺點(diǎn)是無(wú)法觀察前進(jìn)的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的幾率。然而，由于穿剌針與神經(jīng)平行，因此穿剌到神經(jīng)的可能性較小。實(shí)際操作中可聯(lián)合觀察組織運(yùn)動(dòng)及（注水定位）技術(shù)確定針尖位置。使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長(zhǎng)度一般為超出針尖3～5cm。
C. 長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管（詳見(jiàn)附錄2，圖11）。理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了缺點(diǎn)。超聲下可視神經(jīng)長(zhǎng)軸、針體/針尖及導(dǎo)管。然而，實(shí)際工作中難以做到保持神經(jīng)穿剌針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。
D. 導(dǎo)管固定技術(shù)。置入導(dǎo)管后，在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。放置標(biāo)簽注明阻滯種類、置管日期及時(shí)間。也可使用（皮下隧道）技術(shù)固定導(dǎo)管，可減少感染和導(dǎo)管被意外撥出的可能。
5）操作者應(yīng)熟知超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥，并具備處理這些并發(fā)癥的基本知識(shí)和應(yīng)急能力。
6）初學(xué)者應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從相對(duì)安全易學(xué)的初級(jí)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)開(kāi)始學(xué)習(xí)，循序漸進(jìn)，逐漸過(guò)渡到相對(duì)較難的高級(jí)技術(shù)。
2. 環(huán)境準(zhǔn)備
操作環(huán)境應(yīng)具備實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛所需的無(wú)菌、監(jiān)護(hù)、吸氧條件，并配備基本搶救設(shè)備和搶救藥品。
操作時(shí)建議操作者位于患者患側(cè)，超聲儀置于對(duì)側(cè)，超聲屏幕盡量與操作者眼睛同高。此時(shí)，患者操作部位、超聲屏幕和操作者視線位于一條直線上，操作者可同時(shí)觀察超聲影像、操作部位和患者一般情況。
3. 物品和藥品準(zhǔn)備
操作前，應(yīng)準(zhǔn)備好操作所需物品，包括超聲儀、無(wú)菌探頭保護(hù)套、無(wú)菌耦合劑、神經(jīng)刺激儀（雙重引導(dǎo)時(shí)需要）、穿刺針、注射器、無(wú)菌手套等，選擇好適宜的局麻藥種類及劑量并按需要配置至合適濃度，確認(rèn)靜脈通路已開(kāi)放、監(jiān)護(hù)已連結(jié)、搶救設(shè)備和搶救藥品
（包括脂肪乳劑）都處于備用狀態(tài)。
1.安全核查[11, 12]
1）操作前核對(duì)患者信息和擬行操作種類，核對(duì)是否簽署手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)，確認(rèn)操作部位，建議于患者擬阻滯部位做明確標(biāo)記；
2）操作前再次核對(duì)患者是否存在影響阻滯實(shí)施或增加阻滯相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素，如患者的凝血功能狀況、抗凝及抗血小板藥物的停藥時(shí)間、既往是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾患及目前疾病狀況等；
3）操作前確認(rèn)靜脈通路已建立并保持通暢；
4）操作前確認(rèn)操作所需物品藥品、搶救設(shè)備和搶救藥品已準(zhǔn)備就緒；
5）穿刺進(jìn)針前即刻再次核對(duì)擬阻滯部位，尤其左右側(cè)，避免錯(cuò)漏。
2. 無(wú)菌技術(shù)
1）操作者
帶口罩、帽子，去除手表等飾物，常規(guī)洗手、帶無(wú)菌手套。[13-15]
2）穿刺部位皮膚消毒
清潔穿刺部位皮膚，常規(guī)消毒鋪單。[16]
3）物品、藥品的無(wú)菌
操作前再次檢查所使用的一次性物品、藥品的包裝及效期，操作期間注意保護(hù)一次性物品及配置好的藥液處在無(wú)菌備用狀態(tài)。[17-19]
操作時(shí)探頭及其攬線均應(yīng)保持無(wú)菌，尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌?？蛇x用無(wú)菌貼膜和無(wú)菌保護(hù)套。穿刺時(shí)要使用無(wú)菌耦合劑以避免穿刺部位感染。[13]
3. 輕柔操作，時(shí)刻警惕神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥
盡管在超聲下引導(dǎo)下操作，但仍不能避免局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)、血管及重要臟器的損傷，推薦：
1）初學(xué)者或無(wú)法清晰辨認(rèn)神經(jīng)的情況下，易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射，推薦：
① 聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位；
② 在患者配合良好、無(wú)體動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)實(shí)施操作，盡量避免在全麻或深度鎮(zhèn)靜下操作。
2）充分認(rèn)識(shí)凝血功能障礙/抗凝抗血小板藥物治療患者實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)，正確掌握該類患者的實(shí)施區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥和禁忌癥。
3）推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及周圍結(jié)構(gòu)，避免血管內(nèi)注藥及進(jìn)針過(guò)程中無(wú)意識(shí)的血管損傷。
4）危險(xiǎn)區(qū)域操作（例如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）建議采用平面內(nèi)技術(shù)。
5）注射大劑量藥物前，可先給予0.5～1ml的實(shí)驗(yàn)劑量，觀察藥物擴(kuò)散部位及神經(jīng)形態(tài)有無(wú)變化。
6）重視水定位和水分離技術(shù)。針尖難以分辨時(shí)，建議使用水定位技術(shù)確認(rèn)針尖位置；當(dāng)針尖與神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)貼近時(shí)，可采用水分離技術(shù)推開(kāi)針尖周圍的組織結(jié)構(gòu)，減少不必要的穿刺損傷。
7）超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，合理選擇局麻藥的最適容量及最適濃度，降低局麻藥全身反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；注射大劑量藥物時(shí)，注意觀察藥物擴(kuò)散并每3～5ml回抽一次，以減少無(wú)意識(shí)的血管內(nèi)注藥可能。
椎管內(nèi)穿刺是一項(xiàng)傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、疼痛診療及其他中樞神經(jīng)疾病的診斷和治療。據(jù)報(bào)道，美國(guó)全年有超過(guò)40萬(wàn)例椎管內(nèi)穿刺；這一數(shù)字在中國(guó)只會(huì)更大。以北京積水潭醫(yī)院為例，每年有約2萬(wàn)例椎管內(nèi)穿刺成功實(shí)施。使用超聲引導(dǎo)行椎管內(nèi)穿刺，可縮短椎管內(nèi)穿刺的穿刺時(shí)間、減少穿刺次數(shù)、減輕穿刺時(shí)的疼痛、減少穿刺相關(guān)損失，極大地提高椎管內(nèi)穿刺的成功率和安全性。[ 7，20-21]
超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺可分為兩大類。一類是超聲輔助定位后盲探進(jìn)針，即穿刺前以超聲掃描脊柱及脊柱旁區(qū)域，通過(guò)定位脊柱節(jié)段確認(rèn)穿刺間隙、選擇可能的穿刺點(diǎn)、估測(cè)穿刺深度和穿刺方向，并在體表做好標(biāo)記，從超聲輔助下?lián)穸ǖ拇┐厅c(diǎn)沿預(yù)估的穿刺方向盲探進(jìn)針，直至針尖進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔；另一類是超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)穿刺，即進(jìn)針過(guò)程中，在超聲下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察針尖位置，全程直視穿刺針穿過(guò)皮膚、軟組織并逐漸接近黃韌帶的過(guò)程，直至進(jìn)入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。兩種方法均可降低椎管內(nèi)穿刺的難度，但后者無(wú)菌要求更高，操作難度也更大。
實(shí)施超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺時(shí)，除需遵循前述超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的一般性建議外，還應(yīng)注意：
1. 不管患者是否肥胖，使用超聲定位脊椎節(jié)段較傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位均更準(zhǔn)確[25-29]。當(dāng)具備超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的條件、操作者也能熟練掌握超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺技術(shù)時(shí)，建議選擇超聲引導(dǎo)定位穿刺點(diǎn)，以減少穿刺次數(shù)和提高穿刺成功率；對(duì)肥胖患者或解剖標(biāo)志難以捫及時(shí)，獲益更大。[7，20，21]
2. 側(cè)臥位和坐位穿刺均可使用超聲引導(dǎo)，建議在穿刺前即刻使用超聲定位穿刺點(diǎn)，并作好穿刺點(diǎn)的體表標(biāo)記，穿刺時(shí)需嚴(yán)格保持患者體位與定位時(shí)完全一致。[22-23]
3. 通常選擇低頻凸陣探頭進(jìn)行超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺，對(duì)特別瘦小的患者或小兒也可選擇高頻線陣探頭。[ 22，24]
4. 建議從第12肋開(kāi)始向尾側(cè)或從骶骨開(kāi)始向頭側(cè)逐漸掃描，全面掃描和評(píng)估各脊柱節(jié)段、椎間隙及椎旁區(qū)域；選擇矢狀面掃描計(jì)數(shù)脊髓節(jié)段和標(biāo)記椎間隙，選擇橫斷面掃描辨識(shí)和標(biāo)記脊柱中線；在臨床允許的前提下，盡可能選擇結(jié)構(gòu)最清晰的節(jié)段，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)；穿刺前需測(cè)量皮膚到黃韌帶的距離，依據(jù)這個(gè)距離選擇足夠長(zhǎng)的穿刺針進(jìn)行穿刺；穿刺時(shí)沿超聲掃描方向進(jìn)針。[7，25-27]
5. 超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺具有一定難度。研究表明，完全沒(méi)有超聲基礎(chǔ)的初學(xué)者即使在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下嘗試超過(guò)20例仍不能獨(dú)立掌握這一技術(shù)[28]。因此，操作者在實(shí)際操作前應(yīng)熟練掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)并接受相應(yīng)模擬培訓(xùn)；由于學(xué)習(xí)曲線存在個(gè)體差異，可基于操作者已具備的超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平，進(jìn)行不同類型的培訓(xùn)。[29]在臨床實(shí)踐初期，應(yīng)有具備相當(dāng)超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。
1. 使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，可提高患者滿意度，但是否減少椎管內(nèi)穿刺后背部疼痛尚不明確。[22，30-32]
2.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，能否減少穿刺時(shí)對(duì)硬膜外血管的損傷，目前尚無(wú)定論。[22]
3.超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的椎管內(nèi)穿刺，技術(shù)難度相對(duì)更大，無(wú)菌要求相對(duì)更高。目前仍無(wú)充分證據(jù)證明兩種超聲引導(dǎo)技術(shù)的孰優(yōu)孰劣。
近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的普及，以各種筋膜間隙阻滯為代表的新興阻滯方法不斷涌現(xiàn)，包括脊柱周圍多種新入路的胸椎旁阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯、胸腰筋膜平面阻滯，胸壁的胸肌間隙阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸橫肌平面阻滯，腹壁的腹橫肌平面阻滯、腹橫筋膜平面阻滯、腹直肌鞘阻滯等。大量臨床證據(jù)表明，這些新的阻滯方法可為嬰幼兒、成人、高齡患者軀干部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛提供更多更好的選擇。目前，筋膜平面阻滯命名尚未完全統(tǒng)一，對(duì)部分筋膜間隙阻滯的具體作用機(jī)制和藥物擴(kuò)散范圍仍不完全清楚，阻滯效果評(píng)價(jià)、最佳注射位點(diǎn)、藥物濃度及容量等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究。
由于筋膜間隙阻滯因其不直接定位神經(jīng)和血管，理論上神經(jīng)和血管損傷的概率比傳統(tǒng)區(qū)域阻滯方法相對(duì)低，但筋膜層內(nèi)依然有血管存在，仍需警惕血管損傷等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。[33]由于筋膜間隙阻滯對(duì)容量依賴性通常較大，存在潛在局麻藥中毒高風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格控制局麻藥總量。[34]
參考文獻(xiàn)
Deer JD, Sawardekar A, Suresh S. Day surgery regional anesthesia in children: safety and improving outcomes, do they make a difference? Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Dec;29(6):691-695.
Jakobsson J, Johnson MZ. Perioperative regional anaesthesia and postoperative longer-term outcomes.F1000Res. 2016 Oct 11;5. eCollection 2016. Review.
Neal JM, Brull R, Chan VW, et al. The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: Executive summary. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:S1–9.
Neal JM, Brull R, Horn JL, et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Medicine Assessment of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Executive Summary.Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr;41(2):181-94.
Di Filippo A, Falsini S, Adembri C. Minimum anesthetic volume in regional anesthesia by using ultrasound-guidance. Braz J Anesthesiol. 2016 Sep-Oct; 66(5):499-504.
Lam DK1, Corry GN, Tsui BC. Evidence for the Use of Ultrasound Imaging in Pediatric Regional Anesthesia: A Systematic Review. Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr; 41(2):229-41.
Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbar neuraxial ultrasound for spinal and epidural anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(2):251-260.
Perlas A,Lobo G,Lo N, et al. Ultrasound-guided supraclavicular block. Outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med. 2009; 34(2): 171-6.
Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38(4): 289–99.
Neal JM. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia and Patient Safety: Update of an Evidence-Based Analysis. Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr; 41(2):195-204.
McLellan EJ, Hade AD, Pelecanos A, et al. Introduction of a mandatory pre-block safety checklist into a regional anaesthesia block room service: a quality improvement project. Anaesth Intensive Care. 2018 Sep;46(5):504-509.
Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: A systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018 May;46:101-111.
Fernandes CR, Fonseca NM, Rosa DM, et al. Brazilian Society of Anesthesiology recommendations for safety in regional anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2011 Sep-Oct; 61(5):668-94, 366-81.
Hebl JR, Neal JM. Infectious complications: a new practice advisory. Reg Anesth Pain Med, 2006;31(4):289-290.
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