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椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2008）

王國林，王俊科（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人），葉鐵虎，曲仁海，莊心良，孫曉雄，吳新民，杭燕南，歐陽葆怡，徐建國，郭曲練，虞建剛（執(zhí)筆人），熊利澤，薛張綱

椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥是指椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機體帶來的不良影響。為明確椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險并最大程度地改善患者的預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織專家依據(jù)當(dāng)前的研究資料制定出《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識》（以下簡稱“專家共識”），本“專家共識”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定，不具有強制性，也不應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任判定的依據(jù)。

總體而言，椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥可分為椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥和穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥三類。

一、椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥
（一）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

低血壓和心動過緩是椎管內(nèi)阻滯最常見的生理效應(yīng)。低血壓一般定義為收縮壓低于90mmHg，也可定義為收縮壓（或平均動脈壓）的下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%。椎管內(nèi)阻滯中低血壓的發(fā)生率為8%?33%。心動過緩一般指心率低于50次/分，其發(fā)生率為2%?13%。嚴(yán)重的低血壓和心動過緩會導(dǎo)致心搏驟停，是椎管內(nèi)阻滯嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1. 低血壓和心動過緩的發(fā)生機制

（1）交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；

（2）椎管內(nèi)阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經(jīng)活動增強及交感神經(jīng)活動減弱，導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后突發(fā)低血壓、心動過緩，甚至心跳停搏；

（3）T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維（發(fā)自T1?T4水平），削弱心臟代償功能，進一步加重血流動力學(xué)的變化；

（4）其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負(fù)性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮作用（擴血管效應(yīng)）；可樂定的α2興奮作用、抑制突觸前去甲腎上腺素釋放和直接地增加副交感活性等機制，均可引起血流動力學(xué)的變化。

2. 危險因素
（1）引起低血壓危險因素

A. 廣泛的阻滯平面；
         B. 原有低血容量；

C. 原有心血管代償功能不足、心動過緩，高體重指數(shù)、老年；
D. 術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物；
E. 突然體位變動可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動過緩，甚至心搏驟停；
F. 椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。

（2）引起心動過緩危險因素

A. 廣泛的阻滯平面：

B. 應(yīng)用β受體阻滯劑；

C. 原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。

（3）引起心搏驟停的危險因素

A. 脊麻心搏驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯；
B. 進行性心動過緩；
C. 老年人；
D. 髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

3. 預(yù)防

（1）避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量、抬高雙下肢；
（2）對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位；

（3）椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。
4. 治療

（1） 一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；
（2）中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；

（3）對嚴(yán)重的心動過緩，靜注阿托品；

（4）嚴(yán)重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素〔5?10μg）

（5）一旦發(fā)生心搏驟停立即施行心肺復(fù)蘇。

（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外腔阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心搏驟停，預(yù)后極差。

1. 危險因素

（1）呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償；

（2）高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴(yán)重呼吸抑制。

2. 預(yù)防

（1）選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高； 

（2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。

3. 治療

（1）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；
（2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧；

（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣；

（三）全脊髓麻醉

全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失常或心搏驟停。

1. 預(yù)防

（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸；

（2）強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；

（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。

2. 治療

（1）建立人工氣道和人工通氣；

（2）靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；

（3）如發(fā)生心搏驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；

（4）對患者進行嚴(yán)密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。

（四）異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)

異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。

1. 發(fā)生原因

（1）局麻藥誤入硬膜下間隙；

（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。

2. 預(yù)防

椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。

3. 治療

異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。

（五）惡心嘔吐

惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%?42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。

1. 發(fā)生誘因

（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；

（2）迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強；

（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。
2. 危險因素

阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動史。

3. 治療

一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。

（六）尿潴留

椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長門診患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。

1. 危險因素

椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。

2. 防治

（1）對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。

（2）椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后6?8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。

二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥

藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：

1. 全身毒性即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；

2. 神經(jīng)毒性即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。

（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng)

局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻藥量相對較小，這一并發(fā)癥主要見于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3/10,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。

1. 臨床表現(xiàn)

（1）局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；

（2）心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。
2. 危險因素

小兒及老年人、心臟功能減低、肝臟疾病、妊娠、注射部位血管豐富。
3. 預(yù)防

（1）為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險降到最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)；
（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；
（3）應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；

（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；

（5）在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。
4. 治療

依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度進行治療：
（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除；

（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；

（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物：硫噴妥鈉1?2mg/kg，或咪達唑侖0.05?0.1mg/kg，或丙泊酚0.5?1.5 mg/kg，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內(nèi)插管；

（4）如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5?5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02?0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射；

（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1?15μg/kg；

（6）如果發(fā)生心搏驟停，則立即進行心肺復(fù)蘇。

（二）馬尾綜合征

馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

1. 病因：

（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；

（2）壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫，將于后文詳述。

（3）操作時損傷。

2. 危險因素

（1）影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度，其主要因素為：

A. 給藥劑量，是最重要的因素；

B. 脊麻使用的局麻藥的濃度；

C. 影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素，如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管）等，將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，加重對神經(jīng)的毒性作用。

（2）局麻藥的種類，局麻藥直接的神經(jīng)毒性；

（3）血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷。

3. 預(yù)防

由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：
（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm，以免置管向尾過深；
（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；
（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；

（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25%至8%）不得超過8%。

4. 治療  一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：
（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；
（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；

（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。

（三）短暫神經(jīng)癥（TNS）

TNS的臨床表現(xiàn)為：癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%?100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通常活動能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。

1. 病因和危險因素

目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：
（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；
（2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；
（3）手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；

（4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。

2. 預(yù)防

盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。

3. 治療

（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；

（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；
（3）對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；
（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；
（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。

（四）腎上腺素的不良反應(yīng)

局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml）。

不良反應(yīng)包括：

（1）血流動力學(xué)效應(yīng)：腎上腺素吸收入血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；

（2）腎上腺素?zé)o直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。

三、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥

（一 ）椎管內(nèi)血腫

椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如感覺阻滯平面恢復(fù)正常后又重新出現(xiàn)或更高的感覺阻滯平面，則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。

1. 血腫的形成因素

（1）椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p傷；

（2）椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。

2. 危險因素

（1）患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；

（2）麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋⒋┐袒蛑霉軙r損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；

（3）治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。
3. 預(yù)防

（1）穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；

（2）對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。

A. 對凝血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對患者的凝血狀態(tài)做出評估，仔細(xì)權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險后做出個體化的麻醉選擇。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于80X109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大；

B. 關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識（附錄一）。

C. 依據(jù)抗凝治療的反應(yīng)，確定神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，對行溶栓治療的患者應(yīng)每2小時進行一次神經(jīng)功能檢查；

（3）產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險較大。
4. 診斷及治療

（1）新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；

（2）盡可能快速地進行影像學(xué)檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；

（3）椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳；

（二）出血

在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯?。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫），但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。處理：

1. 是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。

2. 如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。

3. 麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。

（三）感染

椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結(jié)果和影像學(xué)檢查。

1. 危險因素

（1）潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿??；

（2）穿刺部位的局部感染和長時間導(dǎo)管留置；

（3）激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。

2. 預(yù)防

⑴麻醉的整個過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；
⑵理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；

⑶除特殊情況，對未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯；

⑷對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委?，且表現(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕）可以施行脊麻，但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議；

⑸對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險的患者（如泌尿外科手術(shù)等）可施行脊麻；

⑹硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風(fēng)險，但HIV感染者并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。

3. 治療

⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診斷和治療是至關(guān)重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功能的預(yù)后；

⑵淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素；
⑶硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。

（四）硬脊膜穿破后頭痛
1. 臨床表現(xiàn)

（1）癥狀延遲出現(xiàn)，最早1日、最晚7日，一般為12?48小時。70%患者在7日后癥狀緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；

（2）頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加??；

（3）頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；

（4）可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。

2. 危險因素

（1）患者因素：最重要的是年齡，其中年輕人發(fā)病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大。

（2）操作因素：細(xì)針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。
3. 預(yù)防

（1）采用脊一硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；
（2）如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進針；
（3）在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；

（4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率；

（5）麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。

4. 治療

減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。

（1）硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解；

（2）硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥?？诜椎０?/span>（Diamox） 250mg，每日3次，連續(xù)3日；

（3）硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。

A. 方法：

患者取側(cè)臥位，穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段。穿刺針到達硬膜外腔后，將擬充填液體以1ml/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進一步治療的信心；

B. 充填液體的選擇：

a. 無菌自體血10?20ml。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者；

b. 6%中分子量右旋糖酐溶液15?20ml。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長；

C. 由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，持續(xù)時間長，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解；

（4）在綜合治療時可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。

（五）神經(jīng)機械性損傷

神經(jīng)損傷的發(fā)生率，脊麻為3.5/10,000?8.3/10,000 ，硬膜外腔阻滯為0.4/10,000?3.6/10, 000。

1. 病因

（1）穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷；

（2）間接機械損傷：包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。

2. 臨床表現(xiàn)及診斷

對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。

（1）穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能；

（2）臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生；

（3）進展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷；

（4）值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷（附錄二）；

（5）影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。

3. 危險因素

盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險因素：
（1）肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；

（2）長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險；
（3）伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；
（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。

4. 預(yù)防

神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風(fēng)險：
（1）對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；
（2）嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實施操作；
（3）在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；

（4）對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；

（5）穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。

5. 治療

出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)3天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg， 45min后靜注5.4mg·kg-1·min-1 至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診。

（六）脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征

脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。

1. 產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因

（1）直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。?/span>

（2）病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿??；

（3）外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；
（4）椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；

（5）局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。

2. 防治  重視預(yù)防，椎管內(nèi)阻滯時應(yīng)注意

（1）測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；

（2）椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；
（3）控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；

（4）術(shù)中盡可能維護血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免長時間低血壓；

（5）對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)；

（6）已診斷明確的脊髓前動脈綜合征病例主要是對癥支持治療。

（七）導(dǎo)管折斷或打結(jié)

導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。

1. 預(yù)防

（1）導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應(yīng)連同穿刺針一并拔出；
（2）硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2?4cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；
（3）采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。
2. 處理

（1）如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出；
（2）椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；
（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管；

（4）導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出；
（5）硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出；

（6）如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。

（八）其他

藥物毒性相關(guān)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外腔所致。臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓。

以上“專家共識”僅針對椎管內(nèi)阻滯而制定，不包括通過椎管內(nèi)途徑實施的急慢性疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的防治。臨床情況錯綜復(fù)雜，本"專家共識"沒有包括在某些特殊的情況下，在臨床上可能采取的所有恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ瑫r也不排除根據(jù)臨床具體情況對本"專家共識"進行合理取舍的可能性。目前認(rèn)為，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯最基本的適應(yīng)證是能夠滿足外科操作，可對患者帶來益處，并不產(chǎn)生有害的結(jié)果?；颊呔芙^或不能配合完成麻醉操作被公認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯的絕對禁忌證。其他椎管內(nèi)阻滯的相對禁忌證包括：穿刺部位感染、未經(jīng)控制的全身感染、顱內(nèi)高壓、凝血功能障礙、嚴(yán)重的低血容量和嚴(yán)重的心臟病等。出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變也常被作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌證。關(guān)于椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)證和禁忌證的掌握應(yīng)綜合患者的病情、手術(shù)要求、椎管內(nèi)阻滯及其他麻醉方法的風(fēng)險利益評估，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)具體的臨床情況，同時取得患者充分知情同意后做出個性化的決定，并嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范予以實施。

附錄一：圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則

〔參考2003年ASRA椎管內(nèi)阻滯與抗凝專家共識）

1. 普通肝素

（1）靜脈注射肝素：至少停藥4小時、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險；

（2）皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素5天以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常。
2. 低分子量肝素

（1）低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險；
（2）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12小時或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2小時應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；

（3）術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時以后，且導(dǎo)管拔除2小時以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。
3.  口服抗凝劑

（1）椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)正常；

（2）術(shù)前口服華法林治療超過36小時者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3?5天，PT和INR方可恢復(fù)正常；

（3）術(shù)前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；
（4）拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時機為INR〈1.5。
4. 抗血小板藥物

（1）單獨應(yīng)用阿司匹林或非留體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險；

（2）施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替非巴肽（epitifibatine）和替羅非班（tirofiban）為8小時、abciximab為48小時。

5.  中草藥

中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。

6. 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥

溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2小時進行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果。