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隨著超聲可視化技術(shù)的普及，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用日益廣泛，而與之相關(guān)的各類并發(fā)癥也隨之增加。這些并發(fā)癥的早期預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處置，可大大改善臨床預(yù)后；而其中對(duì)神經(jīng)損傷原因科學(xué)而準(zhǔn)確的鑒別，也是外周神經(jīng)阻滯技術(shù)得以廣泛推廣的關(guān)鍵所在。為規(guī)范此類并發(fā)癥的診療流程，降低其發(fā)生率，優(yōu)化患者預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)特制定《外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)》。

外周神經(jīng)阻滯是較為安全的臨床技術(shù)，整體并發(fā)癥的發(fā)生率很低，約為0.05%，主要包括神經(jīng)損傷、周圍組織損傷、局麻藥溢散、局麻藥毒性反應(yīng)以及感染等。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，與損傷強(qiáng)度、患者易感性及環(huán)境等因素相關(guān)。手術(shù)麻醉后（無論有無外周神經(jīng)阻滯），神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率＜1%，經(jīng)常難以預(yù)料和預(yù)防。而外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷更加少見，約為0.03%。雖然有一些研究顯示，外周神經(jīng)阻滯并不增加術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生，而術(shù)后大多數(shù)特別是嚴(yán)重而持久的神經(jīng)損傷多與手術(shù)本身有關(guān)，神經(jīng)損傷依然會(huì)影響此技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，應(yīng)予以高度重視。神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為阻滯區(qū)域感覺異常或肌力減弱，多數(shù)短時(shí)期內(nèi)可恢復(fù)；短暫性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率，約為8.2%～15%；而長(zhǎng)期或永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低。

1. 病理生理機(jī)制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)因素包括：神經(jīng)阻滯類型、術(shù)前并存的神經(jīng)病變、神經(jīng)內(nèi)注射給藥、機(jī)械刺激（如針刺傷）、高壓注藥損傷、局麻藥的神經(jīng)毒性、神經(jīng)缺血、手術(shù)所致的醫(yī)源性創(chuàng)傷等。神經(jīng)損傷可能的機(jī)制與分類：（1）機(jī)械性損傷（創(chuàng)傷性）。穿刺針尖與神經(jīng)直接接觸、注藥壓力過高、外科手術(shù)操作、患者體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)受到牽拉和壓迫以及止血帶的局部壓迫等，均是長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的重要原因，嚴(yán)重者可發(fā)生軸突局灶性脫髓鞘改變。必須明確手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的最重要的直接因素，特別是關(guān)節(jié)外科手術(shù)如肩關(guān)節(jié)鏡、肩袖修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨平臺(tái)手術(shù)等發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率較高。手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷最常見的是正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、腓總神經(jīng)和尺神經(jīng)等。對(duì)術(shù)前已有或潛在有彌漫性神經(jīng)病變者，如糖尿病、尿毒癥、酗酒、腫瘤化療等患者，由于神經(jīng)損傷易感性增加，各類麻醉技術(shù)均較易引起神經(jīng)損傷或加重原有的神經(jīng)病變。（2）血管性損傷（缺血性）。外周神經(jīng)有雙重血供，即神經(jīng)鞘內(nèi)固有血管和神經(jīng)外血管，為末梢動(dòng)脈。各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)血供減少時(shí)就可能引起神經(jīng)缺血性損傷；同時(shí)局部水腫或者血腫對(duì)神經(jīng)可以產(chǎn)生壓迫作用而進(jìn)一步加重神經(jīng)缺血；術(shù)前有彌漫性微血管硬化、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓的患者是發(fā)生神經(jīng)缺血性損傷的危險(xiǎn)人群。（3）化學(xué)性損傷（神經(jīng)毒性）。局麻藥物或其佐劑都具有濃度/時(shí)間依賴性神經(jīng)毒性與細(xì)胞毒性效應(yīng)，高濃度的局麻藥物與長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)阻滯均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷、髓鞘結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)結(jié)締組織急性炎癥反應(yīng)或慢性纖維化。（4）炎癥性損傷：靠近或遠(yuǎn)離穿刺的部位，均可出現(xiàn)外周神經(jīng)的非特異性炎癥。炎性損傷、神經(jīng)與周圍組織粘連、增厚、血管改變以及瘢痕形成是影響神經(jīng)功能的重要原因。

2. 診斷。（1）目前臨床應(yīng)用局麻藥的單次神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，一般不會(huì)超過24 h，如果阻滯區(qū)域感覺或/和運(yùn)動(dòng)異常超出局麻藥作用時(shí)間，可考慮外周神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷。（2）神經(jīng)損傷癥狀和持續(xù)時(shí)間與損傷程度相關(guān)，損傷較輕者，其阻滯區(qū)域感覺異?；蚣×p弱多在2周內(nèi)恢復(fù)；較重?fù)p傷者，可有長(zhǎng)期或永久的神經(jīng)功能障礙。

3. 病因診斷及鑒別診斷。（1）了解手術(shù)相關(guān)情況和手術(shù)過程，初步判斷神經(jīng)損傷與手術(shù)的相關(guān)性。（2）進(jìn)一步詢問病史，仔細(xì)了解術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)和發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素、易感因素。(3)可疑患者及時(shí)進(jìn)行體格檢查（包括神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能），根據(jù)初步檢查結(jié)果，判斷損傷的部位和嚴(yán)重程度。（4）神經(jīng)電生理檢查:包括神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（感覺和運(yùn)動(dòng)）與肌電圖檢查(EMG)，用于評(píng)估神經(jīng)功能異常的位置（借以鑒別是否麻醉因素）、嚴(yán)重程度和預(yù)后。EMG在神經(jīng)損傷后10多天才出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)改變，肌肉發(fā)生Wallerian變性之前過早進(jìn)行EMG檢查會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能“正常”的錯(cuò)誤結(jié)果；EMG檢查在神經(jīng)損傷后3周最敏感，故EMG檢查通常在神經(jīng)損傷后3~4周進(jìn)行；必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師參與協(xié)助診斷。（5）超聲影像學(xué)檢查：如果懷疑血腫或不明原因的壓迫導(dǎo)致，首先行局部超聲檢查排除。超聲檢查可以實(shí)時(shí)顯示外周神經(jīng)的長(zhǎng)軸連續(xù)性和短軸橫斷面病變，對(duì)于外周神經(jīng)損傷的部位和原因能夠提供有效信息，特別是對(duì)于四肢淺表部位神經(jīng)檢查具有優(yōu)勢(shì)，而這恰是最常見的神經(jīng)損傷，這也有助于判斷神經(jīng)損傷發(fā)生的原因。（6）磁共振成像（MRI）可以清晰地進(jìn)行神經(jīng)全程走行成像，特別是深部神經(jīng)如腰叢病變的部位和程度，如神經(jīng)局部水腫、斷裂等，也可同步顯示肌肉失神經(jīng)病變。近年來出現(xiàn)的神經(jīng)磁共振顯像技術(shù)如彌散加權(quán)成像（DWI）和彌散張量成像（DTI），可以進(jìn)一步提供神經(jīng)病理生理學(xué)信息有助于對(duì)術(shù)后神經(jīng)病變進(jìn)行病因診斷。如果神經(jīng)病變部位與神經(jīng)阻滯穿刺部位不一致，則可排除神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。當(dāng)出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷時(shí)，不能忽略對(duì)腰椎脊髓的磁共振檢查。

4. 預(yù)防。超聲及神經(jīng)刺激儀等技術(shù)的普及應(yīng)用，極大提高了阻滯的準(zhǔn)確性及成功率，但神經(jīng)損傷也不可完全避免。目前可采取的預(yù)防措施包括：（1）實(shí)施操作前仔細(xì)詢問病史，對(duì)于已有彌漫性神經(jīng)病變或者亞臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡量避免實(shí)施神經(jīng)阻滯，確因病情需要時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，簽署知情同意書。（2）盡量避免深度鎮(zhèn)靜下實(shí)施神經(jīng)阻滯，使患者保留一定的溝通能力。（3）不建議使用異感法行神經(jīng)阻滯。（4）避免使用長(zhǎng)斜面穿刺針。（5）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時(shí)，盡量清楚顯示針尖與目標(biāo)神經(jīng)的位置關(guān)系，可避免神經(jīng)內(nèi)穿刺注射。（6）超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器穿刺時(shí)，避免在電流閾值小于0.2 mA仍有相應(yīng)肌肉收縮時(shí)進(jìn)針和給藥。（7）當(dāng)穿刺、注藥時(shí)患者出現(xiàn)異感、疼痛或出現(xiàn)阻力過大時(shí)應(yīng)立即停止進(jìn)針或注藥。（8）避免使用較大容量注射器進(jìn)行注藥以免壓力反饋錯(cuò)誤所導(dǎo)致的壓力性神經(jīng)損傷。（9）推薦“水分離”、“水定位”技術(shù)，避免穿刺針與神經(jīng)的直接接觸。（10）選擇最低有效濃度和劑量的局麻藥，慎用局麻藥佐劑。（11）合理擺放手術(shù)體位，特別是對(duì)于肥胖患者和消瘦患者要避免體位相關(guān)性神經(jīng)壓迫損傷，上肢外展不要超過90°，肘部保護(hù)墊避免局部壓迫，正確使用止血帶或加壓包扎。（12）術(shù)后隨訪以早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，并做好記錄以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的糾紛。

5. 處理措施。目前暫無有效促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物和治療手段，可選用的方法包括：（1）可采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（糖皮質(zhì)激素、維生素B12等）和物理療法，短暫性神經(jīng)損傷可自行恢復(fù)。（2）對(duì)于局部血腫壓迫神經(jīng)或者神經(jīng)離斷和嚴(yán)重軸索斷傷的患者，必要時(shí)可行外科手術(shù)探查。

1. 危險(xiǎn)因素。（1）無菌操作欠規(guī)范、穿刺部位附近有感染灶等。（2）高危因素包括：ICU患者、導(dǎo)管放置大于48 h、未預(yù)防性應(yīng)用抗生素、股區(qū)和腋區(qū)入路阻滯、血糖控制不佳的糖尿病患者以及免疫功能低下患者等。

2. 診斷。（1）輕度感染無明顯臨床表現(xiàn)。（2）嚴(yán)重感染時(shí)穿刺部位或?qū)Ч苤車屑t腫、壓痛甚至溢膿等表現(xiàn)。（3）單次阻滯感染很罕見；但留置導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性可達(dá)7.5%～57%；嚴(yán)重感染少見。

3. 預(yù)防。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間不宜太久，以不超過48 h為宜，但在密切觀察和科學(xué)護(hù)理情況下可以根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。（3）用隧道技術(shù)留置導(dǎo)管可降低感染的發(fā)生率。（4）適當(dāng)使用抗生素。

4. 處理措施。建議使用抗生素；拔除導(dǎo)管；有膿腫形成時(shí)考慮切開沖洗引流。

1. 危險(xiǎn)因素。（1）誤穿血管，尤其在合并使用抗凝藥或者存在凝血功能障礙的患者。在正確操作的情況下，抗凝藥的使用一般并不增加血腫的發(fā)生率。（2）反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部損傷出血，血腫形成后可能增加感染的概率。

2. 診斷。局部血腫形成，可產(chǎn)生一定的局部壓迫癥狀，超聲檢查可確診。

3. 預(yù)防。（1）正確定位，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作。（2）神經(jīng)大多與血管伴行，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺可降低刺破血管的概率，通過超聲多普勒等可預(yù)先判斷穿刺路徑及目標(biāo)位置的血流和血管。（3）對(duì)進(jìn)行抗凝治療或者凝血功能障礙的患者實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)，深部神經(jīng)阻滯參照椎管內(nèi)凝血功能要求標(biāo)準(zhǔn)；表淺、可壓迫部位的神經(jīng)阻滯可放寬標(biāo)準(zhǔn)。

4. 處理措施。（1）給予足夠的壓迫時(shí)間（3～5 min），較小血腫一般可自行吸收。（2）較粗動(dòng)脈損傷后，建議壓迫5 min以上。（3）如果血腫過大壓迫氣道，則需要及時(shí)切開減張，充分止血。（4）穿破淺表動(dòng)脈后建議做加壓包扎，如果損傷深部動(dòng)脈則需密切觀察，必要時(shí)手術(shù)探查。

1. 導(dǎo)管脫落。（1）常見原因：固定不牢、誤操作等，導(dǎo)管意外脫落的概率約為1%左右。（2）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管脫出。（3）預(yù)防：縫合導(dǎo)管于皮膚或用手術(shù)膠水粘導(dǎo)管和皮膚能減少導(dǎo)管脫落；應(yīng)用皮下隧道也有一定的作用，用穿刺針穿隧道時(shí)注意避免將導(dǎo)管切斷或刺破。（4）處理措施：重新放置導(dǎo)管或改用其他鎮(zhèn)痛措施。

2. 導(dǎo)管移位。（1）常見原因：患者體動(dòng)幅度過大、術(shù)后功能鍛煉均可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位，如連續(xù)肌間溝臂叢導(dǎo)管移位到胸腔、血管甚至椎間孔。（2）臨床表現(xiàn)：原有的區(qū)域阻滯效果可能發(fā)生改變，并出現(xiàn)新的臨床異常征象。（3）預(yù)防：導(dǎo)管置入后應(yīng)檢查導(dǎo)管尖端是否達(dá)到目標(biāo)位置，并妥善固定導(dǎo)管，對(duì)于活動(dòng)度較大部位導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)預(yù)留充分導(dǎo)管活動(dòng)空間。（4）處理措施：根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)檢查來判斷導(dǎo)管移位，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，可根據(jù)具體情況采取措施，包括拔除導(dǎo)管。

3. 導(dǎo)管拔除困難。（1）常見原因：導(dǎo)管在體內(nèi)扭曲，打結(jié)，或與神經(jīng)周圍組織牽連。導(dǎo)管拔除困難的概率很小。（2）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管不能順利拔除，拔導(dǎo)管時(shí)患者有嚴(yán)重的疼痛感或神經(jīng)刺激癥狀（異感）。（3）預(yù)防：避免留置導(dǎo)管太長(zhǎng)，一般3～8 cm。放置導(dǎo)管遇到阻力較大時(shí)避免強(qiáng)行置入。（4）處理措施：無菌操作下皮膚或皮下切開尋找原因。強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂或神經(jīng)損傷。一旦導(dǎo)管拔斷，留在體內(nèi)的部分如果感染的概率比較小，不一定需要手術(shù)取出。

4. 導(dǎo)管穿刺部位滲漏。（1）常見原因：局部組織疏松，導(dǎo)管放置過淺，粘貼不緊密、使用抗凝藥物等。（2）臨床表現(xiàn)：滲漏是常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺部位有液體滲出，伴發(fā)神經(jīng)阻滯效果不全或無效。（3）預(yù)防：使用皮下隧道，導(dǎo)管妥善固定、粘貼等。（4）處理措施：更換敷料，必要時(shí)更換鎮(zhèn)痛方法。

較大劑量的局麻藥注射到目標(biāo)神經(jīng)周圍，偶爾可導(dǎo)致局部肌肉毒性反應(yīng)。研究顯示，這種毒性反應(yīng)具有劑量、濃度和時(shí)間相關(guān)性。

1. 發(fā)生機(jī)制。（1）肌肉等細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)鈣離子內(nèi)流、ATP酶失衡、線粒體代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞破裂溶解，可出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)。（2）局麻藥注射后數(shù)日內(nèi)，肌肉細(xì)胞可出現(xiàn)凋亡反應(yīng)；但一般數(shù)周至數(shù)月可恢復(fù)。（3）不同阻滯部位肌肉毒性程度存有差異性，有報(bào)道球后神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯肌肉出現(xiàn)的毒性反應(yīng)各不相同。（4）各類局麻藥的肌肉毒性存有差異性。研究表明，布比卡因毒性最大，羅哌卡因次之，利多卡因毒性最低。

2. 臨床表現(xiàn)。（1）肌肉毒性改變多數(shù)處于亞臨床狀態(tài)，沒有明顯的癥狀。單束特定肌肉的炎癥或功能障礙不易被識(shí)別，多被手術(shù)相關(guān)的急性炎癥反應(yīng)所掩蓋。（2）隨訪時(shí)間不充分,也使得局麻藥肌肉毒性容易被漏診。如收肌管阻滯后，仔細(xì)追蹤，可見術(shù)后1～2 d下肢急性弛緩性無力，同時(shí)可伴有手術(shù)較遠(yuǎn)部肌炎的放射學(xué)證據(jù)，但臨床多無密切關(guān)注。

3. 診斷。（1）明確局麻藥導(dǎo)致的肌肉毒性診斷比較困難，如果神經(jīng)阻滯作用消退后仍存在無法用手術(shù)損傷解釋的肌肉無力或肌肉疼痛等癥狀，可考慮出現(xiàn)局麻藥肌肉毒性損傷。（2）對(duì)于高度懷疑的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和MRI成像，研究表明：①血清CPK和谷氨酸濃度在肌毒損傷后持續(xù)升高。②MRI有助于明確肌炎診斷，肌肉活檢可確診肌炎。③肌電圖對(duì)于診斷和鑒別診斷也有一定的價(jià)值。

4. 預(yù)防。(1)避免使用高濃度局麻藥物，特別是布比卡因，一般將布比卡因濃度控制在0.375%以下，羅哌卡因0.5%以下。(2)連續(xù)神經(jīng)阻滯時(shí)使用較低濃度局麻藥，并盡量縮短使用時(shí)間，超過48 h肌肉毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。可采用多模式鎮(zhèn)痛，以滿足機(jī)體鎮(zhèn)痛需求。

1. 血管損傷及血腫形成。（1）常見原因：臂叢走行過程中與血管關(guān)系緊密。①肌間溝臂叢神經(jīng)在C7橫突水平與椎動(dòng)脈伴行。②在鎖骨上區(qū)，神經(jīng)圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行；同時(shí)有頸橫動(dòng)脈和肩胛背動(dòng)脈穿過。③在鎖骨下區(qū)，除神經(jīng)圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行外，還有胸肩峰動(dòng)脈和頭靜脈穿過。④在腋窩區(qū)域神經(jīng)伴腋動(dòng)靜脈走行，而且易出現(xiàn)多支變異動(dòng)脈和靜脈；腋路臂叢阻滯時(shí)，表淺的血管容易被超聲探頭壓迫而顯像不清晰。（2）預(yù)防與處理：①運(yùn)用超聲多普勒技術(shù)去識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)周圍及穿刺路徑血管和血流信號(hào)。②可運(yùn)用探頭提拉法發(fā)現(xiàn)被壓癟的血管，穿刺過程中避免穿刺針刺破血管。③緩慢注射局麻藥前，反復(fù)回抽，密切觀察患者的反應(yīng)變化。④注藥后發(fā)現(xiàn)目標(biāo)周圍沒有藥物擴(kuò)散的液性暗區(qū)，要警惕局麻藥可能注射進(jìn)血管內(nèi)，應(yīng)立即停止注射。

2. 神經(jīng)異感和神經(jīng)損傷。（1）肌間溝入路神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高，大多可在術(shù)后4～12周內(nèi)恢復(fù)，偶有發(fā)生永久性神經(jīng)根損傷。（2）超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，若經(jīng)中斜角肌進(jìn)針，胸長(zhǎng)神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)易被穿刺損傷；經(jīng)平面外穿刺或者經(jīng)前斜角肌從內(nèi)往外進(jìn)針可避免損傷。

3. 高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。肌間溝入路因鄰近頸神經(jīng)根，因此有高位硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 膈神經(jīng)阻滯。（1）常見原因：① 當(dāng)局麻藥容量達(dá)25 ml時(shí)，肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率為100%。②鎖骨上入路膈神經(jīng)阻滯率可達(dá)67%。③垂直鎖骨下入路膈神經(jīng)阻滯率可達(dá)24%～26%。④喙突旁鎖骨下入路及腋路膈神經(jīng)阻滯發(fā)生機(jī)率較低。（2）預(yù)防與處理：①單側(cè)膈神經(jīng)阻滯可使肺功能下降25%，對(duì)于呼吸功能不全的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、謹(jǐn)慎實(shí)施。②禁忌行雙側(cè)肌間溝阻滯，單側(cè)肌間溝阻滯也應(yīng)慎重。③ 長(zhǎng)時(shí)間輸注局麻藥可引起膈神經(jīng)持續(xù)性阻斷和同側(cè)膈肌持續(xù)性麻痹，導(dǎo)致胸膜滲液及肺不張，因此連續(xù)肌間溝臂叢阻滯時(shí)要警惕持續(xù)性膈神經(jīng)阻滯。

5. 喉返神經(jīng)阻滯。因肌間溝入路與鎖骨上入路與喉返神經(jīng)的鄰近關(guān)系，二者具有喉返神經(jīng)阻滯的可能。

6. Horner綜合征。星狀神經(jīng)節(jié)位于第七頸椎和第一胸椎旁，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不可避免地會(huì)出現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯出現(xiàn)Horner綜合征，有觀點(diǎn)認(rèn)為Horner綜合征是肌間溝臂叢阻滯的相關(guān)效應(yīng)而不應(yīng)被認(rèn)為是并發(fā)癥。

7. 氣胸。（1）危險(xiǎn)因素：①鎖骨周圍神經(jīng)阻滯時(shí)，進(jìn)針位置過低、進(jìn)針方向偏外及偏后可能損傷胸膜頂和肺組織導(dǎo)致氣胸。②四種入路中，以鎖骨上入路氣胸發(fā)生率最高，鎖骨下入路發(fā)生率相對(duì)較低，腋路無氣胸風(fēng)險(xiǎn)。（2）臨床表現(xiàn)：①早期患者可無明顯癥狀或僅有輕微咳嗽。②多數(shù)于4～6h內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)可延遲至24 h，癥狀輕重取決于病情進(jìn)展急緩、肺萎縮程度及原有心肺功能狀況等。③床旁超聲、胸部透視等可發(fā)現(xiàn)肺萎縮程度。（3）預(yù)防：熟悉解剖，準(zhǔn)確定位，避免進(jìn)針過深和進(jìn)針方向過于偏外偏后；使用超聲清晰辨識(shí)胸膜，在穿刺過程中保持針尖可見。（4）處理措施：①肺壓縮<20%的患者可進(jìn)一步觀察，吸氧，休息，一般1~2周可完全吸收。②肺壓縮>20%且伴有明顯癥狀者應(yīng)立即行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。

1. 腰大肌及腹膜后血腫。（1）常見原因：患者行抗凝治療或者凝血功能障礙；穿刺過深、損傷血管。（2）臨床表現(xiàn)：①早期可無明顯癥狀。②隨出血量增加及血腫范圍增大，患者可出現(xiàn)背部或肋腹部疼痛。③出血量大時(shí)，可出現(xiàn)低血壓、少尿及貧血。（3）預(yù)防：避免多次穿刺，尤其在使用抗凝治療的患者；連續(xù)腰叢阻滯應(yīng)避免用于抗凝治療的患者。（4）處理措施：臥床休息后3～6周后癥狀消失。

2. 局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散。（1）發(fā)生機(jī)制：①腰脊神經(jīng)根從腰段脊柱椎間孔發(fā)出，通過椎間孔與椎管內(nèi)相通，腰叢阻滯時(shí)局麻藥易進(jìn)入椎管內(nèi)（有報(bào)道發(fā)生率為25%以上）。②有脊柱畸形患者，如脊柱側(cè)彎時(shí)椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因穿刺針更加靠近椎間孔而使局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散的幾率更高。③高壓注射局麻藥或者由外向內(nèi)靠近椎間孔注射，藥物易擴(kuò)散到椎管內(nèi)。④較大劑量局麻藥易擴(kuò)散至椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致廣泛硬膜外阻滯或者全脊麻。（2）臨床表現(xiàn)：①部分患者表現(xiàn)為椎管內(nèi)麻醉，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢麻木和肌力下降。②約15%患者可發(fā)生顯著的低血壓。③局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔可發(fā)生全脊麻，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、甚至心跳呼吸驟停。（3）預(yù)防：①避免穿刺針過于靠近椎間孔。②避免由外向內(nèi)往椎間孔方向穿刺。③注射局麻藥時(shí)避免高壓注射。④超聲引導(dǎo)“Shamrock”（三葉草）入路能夠更加清楚地顯示腰叢和針尖的位置關(guān)系；⑤阻滯后加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)包括對(duì)健側(cè)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估。（4）處理措施:對(duì)癥支持治療，維持循環(huán)和呼吸功能，發(fā)生全脊麻心跳驟停時(shí)迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

3. 腎臟損傷。（1）常見原因：①左腎臟下極位于L2椎體水平，右腎下極接近L3椎體，L3椎體以上水平的后路腰叢阻滯可致腎包膜下血腫；②盲穿進(jìn)針過深；③應(yīng)用超聲引導(dǎo)，針尖顯像不清導(dǎo)致進(jìn)針過深。（2）臨床表現(xiàn)：①患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重腰背痛、肉眼血尿或鏡下血尿。②C反應(yīng)蛋白升高。③超聲或CT等檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)腎臟血腫。（3）預(yù)防：①避免穿刺時(shí)進(jìn)針過深，盡可能在L3水平以下行后路腰叢阻滯。②超聲引導(dǎo)腰叢阻滯時(shí)可精準(zhǔn)定位腰椎節(jié)段，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腎臟。③超聲與神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)腰叢阻滯，穿刺前判斷深度，可避免腎臟損傷。（4）處理措施：囑患者臥床休息，進(jìn)行對(duì)癥治療，一般數(shù)日到數(shù)周內(nèi)癥狀消失。

1. 出血和血腫。（1）危險(xiǎn)因素：①骶叢處有臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈與相對(duì)于神經(jīng)伴行，此處位置較深，穿刺是可能損傷血管出現(xiàn)局部血腫。②在腘窩處坐骨神經(jīng)的兩個(gè)分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分離，距離腘動(dòng)脈和腘靜脈非常近，穿刺不當(dāng)可能發(fā)生血管損傷。（2）預(yù)防與處理：①運(yùn)用超聲多普勒技術(shù)識(shí)別穿刺進(jìn)針徑路及目標(biāo)周圍的血管。②坐骨神經(jīng)位置較深，穿刺過程中盡量避免刺入血管。③注藥后神經(jīng)周圍沒有局麻藥擴(kuò)散，藥物可能進(jìn)入血管內(nèi)。④反復(fù)回抽，緩慢間斷注射并密切觀察患者有無局麻藥中毒的早期癥狀。

2. 神經(jīng)損傷。（1）危險(xiǎn)因素：①坐骨神經(jīng)比較粗大，神經(jīng)內(nèi)結(jié)締組織豐富，發(fā)生損傷的幾率較低。②坐骨神經(jīng)位置較深，超聲經(jīng)常顯像不清晰，平面內(nèi)穿刺時(shí)進(jìn)針角度較大，針尖難以清晰顯影，易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)穿刺或注射。③下肢手術(shù)止血帶壓力較高，特殊的手術(shù)體位可對(duì)坐骨神經(jīng)造成進(jìn)一步壓迫。（2）預(yù)防與處理：①超聲與神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)可使神經(jīng)阻滯的成功率和安全性顯著提高。②腘窩坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針由外側(cè)往內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免刺傷腓總神經(jīng)。③術(shù)中和術(shù)后要注意避免體位擺放不當(dāng)對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫。

3. 阻滯不全。（1）危險(xiǎn)因素：坐骨神經(jīng)粗大，阻滯起效時(shí)間比較長(zhǎng)，經(jīng)常存在阻滯效果不全的情況。（2）預(yù)防與處理：①超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器。②應(yīng)用相對(duì)較高濃度的局麻藥，如羅哌卡因需要0.4%～0.5%濃度。③多點(diǎn)阻滯技術(shù)可使局麻藥更好地包繞坐骨神經(jīng)，起效時(shí)間有所縮短。④腘窩坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)采用包膜下阻滯技術(shù)可使阻滯效果更加完善，所需局麻藥更少。

椎旁間隙阻滯特別是胸段椎旁間隙阻滯有替代椎管內(nèi)麻醉的趨勢(shì)，阻滯成功率較高，目前廣泛應(yīng)用于胸科、乳腺以及腹部等手術(shù)，但一些并發(fā)癥依然需要關(guān)注。常見并發(fā)癥包括：刺破血管、胸膜、局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散、高位胸段椎旁間隙阻滯導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)阻滯和Horner綜合征等。

1. 常見原因。（1）單點(diǎn)大容量局麻藥注射時(shí)容易出現(xiàn)局麻藥椎管內(nèi)擴(kuò)散，常表現(xiàn)為單側(cè)硬膜外麻醉，隨著多點(diǎn)小容量穿刺注射技術(shù)的應(yīng)用，椎管內(nèi)擴(kuò)散有所減少。（2）椎旁間隙內(nèi)有較多血管結(jié)構(gòu)如肋間動(dòng)脈、靜脈，穿刺可能損傷血管導(dǎo)致局部血腫，對(duì)于凝血功能障礙和抗凝患者應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。（3）連續(xù)椎旁阻滯置管相對(duì)困難，往往難以準(zhǔn)確到位，強(qiáng)行置管可能損傷胸膜進(jìn)入胸腔以及經(jīng)椎間孔誤入椎管內(nèi)，隨著超聲引導(dǎo)椎旁間隙阻滯的廣泛應(yīng)用，發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。（4）有報(bào)道椎旁阻滯或其他神經(jīng)根阻滯導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或者全脊麻，可能的原因：①當(dāng)采用肋間平面內(nèi)由外往內(nèi)側(cè)朝向椎間孔穿刺進(jìn)針時(shí)針尖穿過椎間孔并刺穿硬腦膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②神經(jīng)根硬膜袖穿過椎間孔突出進(jìn)入椎旁空間，針尖在椎旁間隙刺入硬膜袖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

2. 預(yù)防與處理。（1）根據(jù)手術(shù)部位神經(jīng)分布，科學(xué)選擇椎旁間隙阻滯的節(jié)段。（2）超聲清楚顯像胸膜、橫突、肋骨橫突上韌帶等結(jié)構(gòu)。（3）穿刺要全程顯示針尖與胸膜、肋骨橫突上韌帶的位置關(guān)系，當(dāng)針尖顯示不清時(shí)，可以通過水定位技術(shù)來尋找針尖位置。（4）穿刺突破肋骨橫突上韌帶時(shí)阻力消失往往不明顯，當(dāng)針尖進(jìn)入椎旁間隙后，注藥前要反復(fù)回抽，確保無血或腦脊液。（5）注射局麻藥時(shí)觀察胸膜推移情況。（6）操作完成后密切觀察患者，測(cè)試阻滯側(cè)效果并觀察對(duì)側(cè)軀干是否出現(xiàn)感覺減退。