病史回顧：
入院時間：2023年3月29日
患者，女，81歲
主訴：發(fā)現肺部陰影1月余
現病史:患者1月余前因關節(jié)疼痛加重至風濕科住院期間常規(guī)行胸部CT檢查，發(fā)現肺部陰影，偶感咳嗽，無發(fā)熱，無胸痛，無咯血，無盜汗，無胸悶，無氣促及呼吸困難等不適，因影像學懷疑結核，轉感染科住院完善相關檢查，診斷菌陰性肺結核，予以HR抗結核5天后，患者難以耐受，為求進一步診治，門診收治。
起病來，患者精神飲食睡眠一般，大小便如常，體力體重無明顯變化
既往史:2型糖尿病病史6年，目前予以格列美脲降糖治療，血糖控制情況不詳。有類風濕性關節(jié)炎2年，目前予以來氟米特、醋酸潑尼松（5mg qd）、白芍總苷治療。否認高血壓、冠心病病史；否認肝炎、結核病史；否認食物藥物過敏史。
體格檢查:體溫36.3℃,脈搏85次/分,呼吸21次/分,血壓137/73mmHg。神志清楚，貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。
輔助檢查:2023.2月當地人民醫(yī)院住院資料：胸部CT：雙肺散在感染，右肺上葉小空洞，雙側胸腔少量積液。心影增大。肺功能：重度限制性通氣功能障礙。T-SPOT、痰Xpert、痰結核菌涂片：陰性。
入院后完善相關檢查：全血細胞計數+五分類：RBC 2.85×10^12/L ↓、Hb65.00 g/L ↓、LYM# 0.98×10^9/L ↓、MON% 11.10 % ↑、Hct 21.00 % ↓、MCV 73.80 fL ↓、MCH 22.70 pg ↓、MCHC 307.00 g/L ↓、RDW-CV 15.90 % ↑ 余正常。生化20項：ALT 5.00 U/L ↓、AST 11.00 U/L ↓、TP 53.8 g/L ↓、ALB 26.2 g/L ↓、A/G 0.95 ↓、UA 147 umol/L ↓、K 3.42 mmol/L ↓、T_Ca 2.07 mmol/L ↓；RF 249.80 IU/mL ↑，hCRP：74.52 mg/L ↑，DD 3.59 mg/L ↑，凝血全套：未見異常。PCT 0.08 ng/ml ↑，尿液分析：U-PRO +- ↑；大便常規(guī)正常，ESR 90.00 mm/h ↑，HbA1c濃度 7.50 % ↑；HBV,HCV,HIV,梅毒陰性；CEA+AFP正常；右側胸腔積液為漏出液： 胸水生化5項：TP 14.5 g/L、GLU 12.32 mmol/L ↑、ADA 3.3 U/L、LDH 102 U/L ↓、Cl 106.00 mmol/L，胸水常規(guī)檢查：XFS-LFTSY 弱陽性（±）、XFS-TC# 280.00×10^6/L、LYM% 70.00 %、NEU% 23.00 %、DB-COLOR 淡紅色、TURB 渾濁、EOS% 0.00 %、TSXB% 0.00 %、JPXB% 7.00 %， 結核DNA測定、GeneXpert MTB/RIF：陰性；抗核抗體譜：SSB 陽性(+) ↑、CENP-B 陽性(+) ↑、Ro-52 陽性(+) ↑，余無異常。PPD：陰性。 心梗三聯快速檢側：hs-TNT 0.03 ng/mL ↑，NT-proBNP 8342.00 pg/ml ↑，心肌酶2項：未見異常。血隱球菌莢膜抗原 陰性。超聲：雙側小腿肌間靜脈血栓形成；右側小隱靜脈血栓形成。痰STB陰性，TBDNA陰性，Xpert陰性，痰普培陰性，痰真菌培養(yǎng)陰性。
胸部HRCT+增強：
病史小結：
1.老年女性，體檢發(fā)現肺部陰影，輕微咳嗽癥狀
2.既往有糖尿病、RA，長期使用免疫抑制劑????
3.實驗室檢查：中重度貧血，低蛋白血癥，RF明顯升高，hcrp及ESR明顯升高；抗核抗體譜3項增高；BNP明顯升高，胸腔積液為漏出液；結核免疫學及細菌性均陰性；血隱球菌莢膜抗原陰性?????????????
4.胸部CT示右上肺為主病變，病變以右上肺胸膜下分布為主，主要表現為片狀實變，斑片狀實變，結節(jié)影，部分結節(jié)內可見空洞，病變主體長軸與胸膜平行，增強可見不均勻強化及低密度區(qū)。雙肺可見少許小葉間隔增厚，雙側胸腔積液，縱隔淋巴結稍增多增大。???????????
分析：??
1.患者有糖尿病、RA，長期使用免疫抑制劑，此次因RA關節(jié)痛住院，常規(guī)檢查發(fā)現肺部陰影，肺部陰影以斑片狀實變伴空洞，需考慮感染性疾病，結合病史及臨床癥狀輕微需考慮慢性感染性疾病，如分枝桿菌、隱球菌等?；颊哂疑戏尾∽?，為結核好發(fā)部位，病變多灶，多態(tài)（結節(jié)、空洞、實變等），增強不均勻強化，部分可見低密度壞死改變，此類影像初診考慮肺結核是可以的??????????????
2.但患者PPD陰性，T-SPOT陰性，痰Xpert等結核免疫學及病原學均為陰性，外院僅憑結核影像學表現及抗感染無吸收診斷菌陰肺結核依據是不充分的，若非患者抗結核用藥困難，可能導致患者較長時間誤診誤治。????
3.轉診我科我分析患者診斷可能有誤，果斷停用抗結核藥物，進一步鑒別診斷。???
4.從患者胸部CT影像學角度出發(fā)，患者雖然以右上肺病變?yōu)橹鳎哂卸嘣疃鄳B(tài)特點，但仔細看患者胸部CT更具有一定的其他特點，就是分布上具有胸膜下分布為主的特征（尤其是主體病變長軸與胸膜平行），胸膜下分布多發(fā)實變、空洞，我們一定要想到隱球菌病，所以入院后我們即給患者查血隱球菌莢膜抗原，遺憾的是陰性??????????
5.患者除了徐考慮肺結核、肺隱球菌病外，其他胸膜下實變需鑒別機化性肺炎（除COP外，患者ENA三項陽性同樣需注意表現為SOP的CTD相關性間質性肺?。颊逤T增強較多低密度壞死提示不支持，而淋巴瘤也許考慮，同樣較多壞死也不支持?；颊哂蓄愶L濕關節(jié)炎，此次關節(jié)痛癥狀嚴重，RF明顯升高，CT可見實變及結節(jié)，伴小空洞，類風濕結節(jié)需鑒別。另外患者貧血嚴重，不排除血管炎等均為鑒別診斷。????????????
6.患者心影明顯增大提示患者除糖尿病、RA外存在心臟疾病，雙側胸腔少量積液，胸部CT部分小葉間隔增厚提示心衰，而NT-proBNP明顯升高進一步支持患者心功能不全。?????????
7.雖然患者血隱球菌莢膜抗原陰性（敏感性80%），但從影像學表現仍然需首先考慮肺隱球菌病。下一步如何確診？可選擇支氣管鏡 灌洗液隱球菌核酸檢測、灌洗液隱球菌莢膜抗原檢測、小環(huán)超TBLB病理；或選擇CT引導下經皮肺穿刺活檢。支氣管鏡檢查相對安全，但可能陽性率不高，導致最后需再次經皮肺穿刺活檢；經皮肺穿刺活檢此患者病灶較大，靠近外周，經皮肺穿刺相對簡單，但此患者老年高齡合并心衰、中重度貧血（Hb僅65g/l），如果穿刺過程中出血量稍多，可能加重貧血甚至加重心衰，其實風險仍然非常大。?????????????????????????????????????
8.最后我們選擇了CT引導下經皮肺穿刺活檢，穿刺沖洗液隱球菌莢膜抗原陽性，穿刺組織印片細胞學見多量壞死，可見真菌孢子；穿刺組織病理真菌性肉芽腫性炎伴壞死，傾向于隱球菌感染，抗酸陰性，PAS（+），六胺銀（+）?????????
最后右上肺病變確診：肺隱球菌病 其他診斷略
小結：
1.肺隱球菌病常常具有一定臨床特征，HIV陰性的肺隱球菌病常常臨床癥狀輕微，體檢發(fā)現或輕微咳嗽、胸悶氣促、胸痛等癥狀，少部分有發(fā)熱等急性癥狀??????????
2.影像學常常表現為胸膜下分布或支氣管血管束分布多發(fā)實變/腫塊、結節(jié)、空洞伴暈征，支氣管充氣征，胸膜肥厚等特征??
3.血隱球菌莢膜抗原陽性率高，約80%，但陰性不能排除；BALF或肺穿刺沖洗液可提高隱球菌莢膜抗原陽性率，病理PAS、六胺銀等特殊染色可提高病理隱球菌診斷準確率。?????????
病例管床醫(yī)生：劉修平
整理/分析/編輯：楊澄清
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