武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科II病區(qū)病例分享第80期答案
病史回顧：
患者，女，50歲，入院時間：2022年1月26日
主訴:發(fā)現肺部陰影10余天。
現病史:患者10 余天前乳腺癌化療后常規(guī)查肺CT發(fā)現肺部陰影，無咳嗽，無發(fā)熱，無胸悶喘氣，稍感乏力，無咯血，外院2021.11.26肺CT:左肺下葉外基底段小葉間隔增厚，2022.1.10肺CT：雙肺多發(fā)炎性范圍較前增大、密度較前增高，邊界模糊，較前進展。2022.1.15肺CT：右肺下葉、左肺感染性病變。2022.1.13起予以伏立康唑抗真菌，2022.1.22肺CT：雙肺感染性病變較前進展。今為求進一步診治來我院，門診以肺部陰影收治我科。
起病以來，精神一般，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常，體力體重無明顯變化。
既往史:2021.7.14 2021.7.1左側乳腺腫物切除術+右側乳腺腫物切除術+右側乳腺癌改良根治術，術后化療8次，2021.8起因PPD強陽性給與異煙肼0.3 QD預防性抗結核至今，有腳麻，服彌可保。高血壓病史1年余，目前口服硝苯地平緩釋片。否認糖尿病病史，否認肝炎結核病史。否認藥敏史?；颊甙l(fā)病前1月內無國內外新冠疫情中高風險區(qū)旅行史及接觸史，否認其他類型新冠肺炎流行病學史。
體格檢查:體溫36.6℃,脈搏119次/分,呼吸22次/分,血壓111/65mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，左下肺呼吸音減低，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。
輔助檢查:2021.7.14外院院心胸外科出院記錄：肺CT：雙肺未見明顯實質性病灶，雙側乳腺結節(jié)，雙側腋窩稍大淋巴結， 2021.7.1左側乳腺腫物切除術+右側乳腺腫物切除術+右側乳腺癌改良根治術。組織病理：右側乳腺浸潤性癌，左側乳腺纖維腺瘤。
2022.1.26外院腫瘤科出院小結：肺炎支原體IgG IgM陽性，抗結抗體譜陰性，2021.11.26肺CT:左肺下葉外基底段小葉間隔增厚，2021.1.10肺CT：雙肺多發(fā)炎性范圍較前增大、密度較前增高，邊界模糊，較前進展。2022.1.15肺CT：右肺下葉、左肺感染性病變。2022.1.22肺CT：雙肺感染性病變較前進展。1.13支氣管鏡檢查肺泡灌洗液送檢NGS：青霉屬 序列數1032，指狀青霉屬序列數600，曲霉菌序列數718，灰區(qū)結核分支桿菌復合群序列數2。
2022-01-26 13:25 新型冠狀病毒核酸陰性。
外院檢查病程記錄截圖：
入院后輔助檢查：血常規(guī)正常，生化正常，hcrp正常，ESR 24mm/h，PCT正常，大便常規(guī)正常，小便常規(guī)正常，支原體IgM陰性，衣原體IgM陰性，腫瘤標志物正常，D-Dimer正常，HBV,HCV,HIV,梅毒陰性。結核抗體陰性。痰結核菌涂片陰性，TBDNA陰性。
血隱球菌莢膜抗原陰性：
胸部HRCT
給與左上肺經皮肺穿刺活檢病理：符合機化性肺炎改變
經皮肺穿刺穿刺液送隱球菌莢膜抗原陰性
病史小結：
1.50歲女性，體檢發(fā)現肺部陰影，短時間病變進展
2.有乳腺癌病史，根治術+術后化療8次，結核感染病史，H單藥預防
3.胸部CT左上肺、雙下肺胸膜下分布優(yōu)秀的多發(fā)結節(jié)伴暈征，近端支氣管充氣征，影像學符合典型肺隱球菌病
4.但外院 BF NGS檢出青霉屬 序列數1032，指狀青霉屬序列數600，曲霉菌序列數718，灰區(qū)結核分支桿菌復合群序列數2
5.且經皮肺穿刺病理：機化性肺炎
6.同時血及肺穿刺液隱球菌莢膜抗原均陰性！
患者影像學似乎符合典型肺隱球菌病變改變，當然同病異影、同影異病客觀存在，而青霉屬及曲霉屬？患者腫瘤化療免疫低下，為青霉菌肺炎？或曲霉菌肺炎？外院伏立康唑治療后無好轉；灰區(qū)檢出結核分枝桿菌，PPD強陽性，為肺結核？
然而病理又不符合，病理表現為機化性肺炎？為繼發(fā)性機化性肺炎？還是隱球菌機化性肺炎？是否激素治療？
影像學特別符合肺隱球菌病，然而病理不符合，血及穿刺液隱球菌莢膜抗原均陰性，還是可能為肺隱球菌病嗎？
分析：
我們再認真分析患者影像：
患者胸部CT表現為雙肺多發(fā)的胸膜下分布為主的多發(fā)結節(jié)伴暈征，可見支氣管充氣征
此影像學表現相對常見于肺隱球菌感染；所以我門診接診時首先考慮患者肺隱球菌病，建議住院
患者外院BF NGS檢出青霉菌，青霉菌屬不太熟，一般不感染人體致病，只有在人免疫低下時比如艾滋病時發(fā)病，當然患者惡性腫瘤化療也是免疫受損；BF NGS檢出曲霉菌，曲霉菌免疫受損時是可以表現為多發(fā)結節(jié)伴暈征，但此患者雙肺胸膜下為主的多發(fā)結節(jié)伴暈征，支氣管充氣征在隱球菌中表現 更常見；BF NGS灰區(qū)檢出結核分枝桿菌2條，患者免疫受損，曾PPD陽性，但影像學不符合肺結核改變。
故患者在外院診治效果欠佳再次來我院住院時，完善隱球菌莢膜抗原陰性，我們建議患者經皮肺穿刺活檢明確診斷
然而經皮肺穿刺活檢提示機化性肺炎，此患者影像學表現可為機化性肺炎，但免疫受損，不排除感染所致繼發(fā)性機化性肺炎，尤其是隱球菌感染所致機化性肺炎
再次反復和病理科溝通后
穿刺組織送NGS 檢出新生隱球菌 4646序列，未檢出其他病原體
最終診斷：肺隱球菌病
治療：氟康唑 400mg qd 6個月
抗真菌治療復查胸部病變明顯吸收；目前隨訪未復發(fā)。
小結：
1.典型肺隱球菌影像學表現為胸膜下單發(fā)/多發(fā)結節(jié)伴暈征，伴/不伴（近期）支氣管充氣征
2.影像學與病原學及病理學不相符時仍然需要我們究根結底，必要時有條件去重新核實診斷
3.隱球菌莢膜抗原不管血還是肺穿刺組織穿刺液仍然存在假陰性，穿刺組織NGS對于感染性疾病診斷為可選擇方案之一。臨床與病理溝通可增加病理診斷陽性率。
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