胸科之窗
這不僅僅是一個(gè)公眾號(hào)......
胸科之窗
這不僅僅是一個(gè)公眾號(hào)......
患者 男性、51歲
主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)
現(xiàn)病史：近2年偶有咳嗽、咳痰，少量白痰，晨起痰中偶有血絲，未予診治。
既往史：吸煙史30余年，每天1~2包；酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤高度白
查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)杵狀指。
化驗(yàn)檢查：常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見異常；血沉5mm/h。感染：PCT 0.2ug/L。細(xì)菌：痰涂片（—）、痰培養(yǎng)（—）。結(jié)核：TSPOT.TB（—）；痰抗酸染色（—）；PPD（+）。真菌：G試驗(yàn)（—）GM試驗(yàn)（—）；新型球隱菌抗原（—）。腫瘤：痰病理（—）；腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均正常免疫：抗核抗體譜（—）、ANCA（—）。
南京市公共衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核科曾誼教授分析：患者為中年男性，長(zhǎng)期大量吸煙史，近來(lái)出現(xiàn)痰中帶血，查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。氣道分泌物病原學(xué)檢查、結(jié)核病相關(guān)的免疫學(xué)檢查結(jié)果為陰性。肺部CT示左肺上葉前段不規(guī)則結(jié)節(jié)影，形態(tài)過(guò)于不規(guī)則，反而又不太支持惡性病變。增強(qiáng)后顯示病變中心有壞死，可見數(shù)個(gè)不規(guī)則粗長(zhǎng)毛刺和索條影向四周伸展，其中一個(gè)索條影和胸膜相連，并引起胸膜牽拉征。肺部結(jié)節(jié)病變與周邊肺組織之間形成的毛刺樣征象，不同于周圍型肺癌的細(xì)而短的毛刺，粗長(zhǎng)毛刺多見于慢性炎性病變。該結(jié)節(jié)在肺門側(cè)和兩條聚攏擴(kuò)張的支氣管緊密相連，其中一個(gè)支氣管的管腔直抵結(jié)節(jié)，氣道壁略顯增厚，腔內(nèi)似有引流分泌物，符合引流支氣管征表現(xiàn)。根據(jù)上述病變特征更符合慢性炎癥的影像學(xué)表現(xiàn)，需要考慮慢性炎性肉芽腫性病變：1、結(jié)核瘤，結(jié)核瘤的大小多為2-3CM，增強(qiáng)后由于外周肉芽腫，中心壞死可呈環(huán)狀強(qiáng)化，該病灶周圍可見引流支氣管征和小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶，雖然Tspot為陰性，但有研究發(fā)現(xiàn)，高齡、超重、住院前病程大于6個(gè)月，均是肺結(jié)核病人Tspot假陰性結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故結(jié)核瘤不能排除。2、炎性假瘤，亦稱為炎性肌成纖維母細(xì)胞瘤、局灶性機(jī)化性肺炎，可為肺外周孤立性病灶，邊緣多光滑或可見粗長(zhǎng)毛刺，增強(qiáng)后見均勻或不均勻強(qiáng)化，炎性假瘤病因不明，但可繼發(fā)于細(xì)菌或支原體感染，臨床癥狀隱匿，可由體檢發(fā)現(xiàn)，需排除之。3、其他慢性肉芽腫性炎性病變，如隱球菌、組織胞漿菌、放線菌、奴卡菌肺炎均可引起邊緣不規(guī)則，中心壞死的炎性肉芽腫性病變，該病例隱球菌莢膜抗原為陰性，該檢查對(duì)于隱球菌感染敏感性、特異性可達(dá)90%，似不支持，其他病原體感染需行進(jìn)一步的病原學(xué)、病理學(xué)檢查排除之。因患者有長(zhǎng)期吸煙史，肺外周出現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)應(yīng)考慮肺癌的可能，雖然出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化、粗長(zhǎng)毛刺、衛(wèi)星病灶等良性病灶的特征，但因結(jié)節(jié)內(nèi)可見支氣管氣相及截?cái)嗾飨螅m腫瘤標(biāo)記物未見異常，仍不能完全排除惡性病變的可能，建議行組織病理學(xué)檢查鑒別診斷。
甘肅省人民醫(yī)院呼吸科張方副主任醫(yī)師分析：一、臨床特點(diǎn)：（1）中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。（2）近2年偶有咳嗽咳痰，偶有痰中帶血絲。（3）有長(zhǎng)期大量吸煙史，吸煙指數(shù)高達(dá)600-1200年支，有常年酗酒史，否認(rèn)鳥類及其它寵物飼養(yǎng)史。（4）查體未見明顯異常。二、輔助檢查：PPD（+），其余結(jié)核、細(xì)菌、真菌、隱球菌、腫瘤、抗核抗體譜、ANCA的化驗(yàn)檢查均陰性。PET-CT提示代謝增高，最大SUV值5.24，需警惕并排除肺癌。三、影像學(xué)特點(diǎn)：左肺上葉前段不規(guī)則團(tuán)塊影，周邊有少許磨玻璃影，長(zhǎng)毛刺，有胸膜牽拉。中央有低密度影，有空洞，無(wú)氣液平。周邊實(shí)性部分環(huán)形強(qiáng)化，引流支氣管達(dá)病灶邊緣。四、診斷與鑒別診斷：從資料可以除外進(jìn)展比較迅速的細(xì)菌性感染、肺膿腫和侵襲性較強(qiáng)的真菌感染，從起病隱襲，與長(zhǎng)期吸煙酗酒可能有關(guān)的少見病原體感染、慢性疾病。病變有液化壞死，空洞形成傾向，著手分析如下：（1）、肺放線菌病？是一種少見的慢性化膿性感染性疾病，進(jìn)展緩慢，與長(zhǎng)期吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)，肺部影像雖無(wú)明顯特異性，可表現(xiàn)為團(tuán)塊影，中心低密度液化壞死，空洞，空泡，甚至支氣管遠(yuǎn)端閉塞，增強(qiáng)可有環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合本病例，似乎有較多符合之處。（2）、肺結(jié)核？中年男性，起病隱襲，間斷咳嗽，偶有痰中帶血絲，PPD（+），且肺結(jié)核容易出現(xiàn)PET-CT假陽(yáng)性結(jié)果，需鑒別。相關(guān)結(jié)核結(jié)果及影像均有一些不很符合之處，目前似乎缺少診斷依據(jù)。但臨床上也有所有化驗(yàn)檢查均為陰性且影像不典型的肺結(jié)核，仍需進(jìn)一步排查。（3）肺癌？患者有長(zhǎng)期大量吸煙史，痰中帶血絲，病變不規(guī)則、有胸膜牽拉征、支氣管截?cái)?，?nèi)有血管及PET-CT結(jié)果代謝增高，均要考慮肺癌，需從最后的病理結(jié)果進(jìn)行排查。（4）真菌感染：肺隱球菌病、肺曲霉菌病？缺少易感因素，相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果也不支持。四、下一步診斷措施：（1）支氣管鏡檢查非常必要。（2）病灶的三維重建，冠狀位、矢狀位MPR，協(xié)助判斷良惡性病變。（3）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或者NGS，獲得病理依據(jù)。
深圳市龍崗婦幼放射科卜學(xué)勇教授分析：病人左上葉不規(guī)則形結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，伴粗、長(zhǎng)毛刺（一般支持良性）與胸膜粘連，周圍似見樹芽征，內(nèi)部見低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)周邊實(shí)變部分強(qiáng)化較明顯，中央低密度內(nèi)見強(qiáng)化血管影，且不呈液性密度，故懷疑不是液化壞死，而是凝固性壞死；與結(jié)節(jié)相連的支氣管截?cái)啵斯芮粩U(kuò)張（考慮慢性炎癥導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)破壞，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張，該特點(diǎn)不支持惡性）。中年男性，病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期吸煙、酗酒，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)指向性，僅PPD陽(yáng)性，腫瘤標(biāo)志物陰性，。傾向于慢性、炎性病變，如結(jié)核、慢性肺克、奴卡、放線菌等條件致病菌，影像學(xué)缺乏特異性。酗酒者，了解一下有無(wú)嘔吐、誤吸史，口腔衛(wèi)生等，后者與放線菌有一定關(guān)系。
【輪值病例】207期：肺膿腫伴繼發(fā)性機(jī)化性肺炎
【輪值病例】206期：血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征
【輪值病例】204期：肺非小細(xì)胞肺癌 肺結(jié)核
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