主訴：20天前健康體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變
現(xiàn)病史：患者 女性 49歲 20天前健康體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變，經(jīng)門診治療（具體不詳）后復(fù)查2次CT無好轉(zhuǎn)，遂入院治療?，F(xiàn)無咳嗽、咳痰，無氣喘，無發(fā)熱等不適
體格檢查：心、肺、腹部無異常體征
既往體?。?/span>否認(rèn)高血壓、糖尿病、傳染病等病史。否認(rèn)家族性病史。14歲月經(jīng)初潮，已婚已育，已絕經(jīng)，兒女及配偶體健
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.79*109/L(3.5-9.5)，單核細(xì)胞 0.61 *109/L(0.1-0.6)，PLT計(jì)數(shù)375 *109/L(125-350)，其余指標(biāo)均在正常范圍·降鈣素原(PCT)<0.02ng/ml（正常范圍：<0.046），白介素6(IL-6):4.13pg/ml（正常范圍：<7），血沉28mm/h，BNP正常，G、GM試驗(yàn)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞ESAT-6（抗原A）10↑，SFCs：2.5*105PMNCS，
CFP10（抗原B）>50 ↑。肝、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常
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武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)，可能抗生素治療無效（門診治療很可能為抗生素），體檢無異常，輔助檢查：WBC稍高，ESR 28mm/h，T-SPOT陽性，G Gm陰性。ENA及ANCA陰性，影像學(xué)右下肺靠近胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，小斑片影，伴暈，增強(qiáng)有強(qiáng)化。診斷：肺隱球菌?。≒C）。目前免疫功能正常的PC不少見，且臨床癥狀輕微，多為體檢發(fā)現(xiàn)，無陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查方面WBC,ESR多正常，可輕度升高，而G,Gm試驗(yàn)不能檢測PC感染，可靠的檢測為血清隱球菌莢膜抗原檢測（LA），敏感性和特異性均超過90%以上，不少報(bào)道100%。另外可通過經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷，穿刺液的莢膜抗原檢測滴度應(yīng)該高于血清。 鑒別診斷，我一般考慮那個(gè)可能性大就會(huì)先等莢膜抗原結(jié)果，如陽性就考慮PC，如陰性再考慮其他。
河北省遵化市人民醫(yī)院---王國興
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)，相關(guān)檢查無異常，CT：右下肺胸膜下多個(gè)結(jié)節(jié)陰影，周邊見暈征，無樹芽，結(jié)節(jié)形態(tài)類似，無胸膜凹陷，復(fù)查均增大，局部融合，周圍仍見暈征，增強(qiáng)見病灶漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化，肺門淋巴結(jié)無腫大，考慮隱球菌肺炎可能性大。
杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院---方建慶
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯不適癥狀；肺部胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)，暈征明顯，融合趨勢，延遲強(qiáng)化，常規(guī)抗感染無效，支持肺隱球菌病的診斷。
武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝
中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀；胸部CT:雙下肺近胸膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)，周邊可見暈征，近胸膜處胸膜肥厚，增強(qiáng)有強(qiáng)化，三周后病灶有增大，考慮肺隱球菌病
國防科技大學(xué)醫(yī)院---卜學(xué)勇
49歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變，無明顯臨床表現(xiàn)，未提及其他病史，炎癥指標(biāo)不高。右下肺胸膜下區(qū)多灶性小點(diǎn)片狀、結(jié)節(jié)狀實(shí)變影，較大病灶伴暈征，縱膈窗呈方形，密度較均勻，增強(qiáng)掃描均勻、漸進(jìn)性強(qiáng)化，復(fù)查CT病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)逐漸進(jìn)展，且并無明顯惡性特征，考慮良性、炎性病變可能性大。1、感染：不太像細(xì)菌感染（白細(xì)胞、PCT正常）；沒有看到支氣管改變，沒有樹芽征等表現(xiàn)，支原體肺炎也不是很像。由于暈征比較明顯，所以真菌有可能，沒有癥狀，沒有基礎(chǔ)疾病，隱球菌是可以的，但免疫正常者，這種散在、多發(fā)性病變的分布特點(diǎn)，隱球菌少見，曲霉基本不考慮。肺結(jié)核不完全排除，但可能性較?。ㄏ路巍]有壞死）；2、非感染性炎癥不能排除，還需要其他證據(jù)。3、惡性腫瘤不像（形態(tài)、變化及血清腫瘤標(biāo)志物都不太支持）。
襄陽市結(jié)核病防治院---蘭曉
女性患者，49歲，既往健康，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺基底段近胸膜下多發(fā)小片狀，結(jié)節(jié)狀陰影，密度較均勻，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化，復(fù)查病灶短期進(jìn)展明顯，不符合腫瘤倍增特點(diǎn)，暫不考慮腫瘤病變。結(jié)核感染t細(xì)胞ESAT_6，CFP＿10均升高，結(jié)核不能排除，但病灶短期變化較快，似不符合結(jié)核特點(diǎn)。中年女性，既往健康，無長期使用抗生素病史，免疫正常，真菌感染少見，綜上首考慮結(jié)核，其次考慮真菌感染，特別是隱球菌感染。
武漢市肺科醫(yī)院---黃海
中年女性患者，健康體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，既往無特殊疾病史，體檢無陽性體征，輔檢:T-SPOT陽性，血沉稍快，余檢查陰性，影像學(xué)提示右肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)狀，扁丘狀密度增高影，周圍見磨玻璃影，短期逐步增大。結(jié)合患者肺部病變位于胸膜下，周圍見暈征，短期增大，不符合腫瘤，結(jié)核特點(diǎn)，需考慮感染性病變可能，由于無發(fā)熱，咳嗽，咳痰表現(xiàn)，血炎癥指標(biāo)正常，不支持細(xì)菌感染特點(diǎn)，應(yīng)注意真菌，特別是隱球菌感染可能。
湖北黃石二醫(yī)院---羅冬姣
病例特點(diǎn):1.中年女性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影。 既往體健。2.無癥狀，體檢無陽性體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC,PLT偏高，血沉28mm/h偏快，T_SPOT陽性。4.胸部CT:右下肺外帶胸膜下區(qū)小結(jié)節(jié)、小點(diǎn)片影。半月內(nèi)外院治療后病灶進(jìn)展，小結(jié)節(jié)狀影增多部分有融合，暈征明顯，增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化。部分胸膜有增厚。根據(jù)以上特點(diǎn)，考慮 感染性病變，肺隱球菌病可能大。近年肺隱球菌病發(fā)病率增高，免疫正常人中也不少見。單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分小結(jié)節(jié)融合，有暈征，符合免疫正常者肺隱球菌病特點(diǎn)。鑒別診斷:1肺結(jié)核:病灶進(jìn)展后無癥狀，無樹芽征，增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化，不支持結(jié)核。2.肺癌:半月內(nèi)病灶進(jìn)展快不符合腫瘤倍增時(shí)間，可以排除。影像上無胸膜凹陷征等也不支持。3.炎性假瘤，機(jī)化性肺炎，……等根據(jù)半月內(nèi)幾次復(fù)查CT，病灶進(jìn)展快，不支持。下一步處理:1.多次多途徑痰涂片培養(yǎng) ，氣管鏡下刷檢。同時(shí)作墨汁染色和抗酸染色。2.血清隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)檢測隱球菌夾膜抗原；3.經(jīng)皮肺穿刺病檢。
臨沂市人民醫(yī)院---韓平
患者中年女性，既往體健，未訴明顯不適，查體發(fā)現(xiàn)肺部病變以右下肺為著，主要表現(xiàn)為近胸膜處多發(fā)斑片狀及多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，周圍伴暈征，邊界清，無明顯胸膜牽拉征，縱膈、肺門淋巴結(jié)不大，各支氣管通暢，實(shí)變影復(fù)查較前漸增大，延遲強(qiáng)化特征；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞稍高，血沉增快，腫瘤標(biāo)志物不高，G、GM實(shí)驗(yàn)陰性。目前考慮感染性病變可能，門診治療效差（具體治療不詳）隱球菌感染的可能性最大；患者結(jié)核T斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性，但無明顯結(jié)核感染高危病史及癥狀，胸部影像也不大支持結(jié)核，且結(jié)核病變多不強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，目前肺結(jié)核及肺部惡性腫瘤診斷除外?；颊唢L(fēng)濕免疫等指標(biāo)無異常也無結(jié)締組織病的相關(guān)癥狀、體征，血管炎等免疫相關(guān)疾病也暫不考慮。膿毒性肺栓塞？目前資料也不支持。期待大家的分析、指導(dǎo)！
答案揭曉
病例分析
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