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作者：肖暉薛榮亮馬玉林張大政

病例概要

患者，男性，69歲，體重65公斤，診斷為“骨盆多發(fā)骨折，雙側基底節(jié)腦梗，腦萎縮”，擬行“右側髖臼橫行骨折切開復位內固定術”。術前ECG：1.竇性心律，2.Q-T間期延長，3.T改變波（T.avL.V_4-6低平、倒置）；胸部CT：1.左肺下葉改變，考慮炎癥2.心包少量積液，冠脈CT提示：左冠狀動脈硬化。血常規(guī)，肝腎功，凝血功能檢測無特殊異常?；颊呷朐荷裰緹o異常，否認精神病史。

手術當日，患者入室神志清醒，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，常規(guī)監(jiān)測S_PO₂，ECG，P_ETCO₂，BP，RR，P等生命體征正常。逐次靜注咪達唑侖2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，順式阿曲庫胺10mg全麻誘導，輔助通氣3min后，可視喉鏡下順利7.5#氣管導管，調整呼吸機容量控制模式，VT：520ml，RR：12次/分。吸入七氟醚1-2%復合靜脈泵注瑞芬太0.2ug/kg/h，丙泊酚3mg/kg/h維持麻醉平穩(wěn)。術中出血2000ml,尿量1000ml,其他丟失量200ml；輸入晶體液2000ml，膠體液1000ml，懸浮紅細胞4u,冰凍血漿600ml。手術歷時4小時，術中監(jiān)測各項生命體征平穩(wěn)，術畢10分鐘清醒拔除氣管導管，恢復室觀察意識清醒，患者未訴疼痛，無躁動不安，生命體征平穩(wěn)安全護送回病房。

手術后第二天21:00時患者出現(xiàn)定向力障礙，胡言亂語，躁動不安，大小便不能自主，妄想幻聽，四肢需要約束帶制動。立即請精神內科會診給予氟哌啶醇5mg肌注，治療效果不理想。上述癥狀持續(xù)一周，患者晝夜無眠，持續(xù)躁動狀態(tài)，心率持續(xù)120-130次/分水平，血壓持續(xù)150/80-160/90mmHg。遵精神內科會診醫(yī)囑間斷給予氟哌啶醇5mg肌注，奧氮平10mg/每晚口服，癥狀反復，無明顯好轉。

手術后一周，請麻醉科會診協(xié)助診斷治療。我科根據(jù)患者臨床癥狀和病史診斷為1.手術后譫妄；2.酒精戒斷所致精神障礙(震顫，譫妄)。給予右美托咪定注射液泵注治療，首先給負荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分，至患者入睡，ARSS（鎮(zhèn)靜評分）0-（-2）分，繼續(xù)設置維持量0.1ug/kg/h泵注12小時。治療日當晚，患者恢復正常睡眠，凌晨2：00自主小便一次。治療期間全程監(jiān)測生命體征逐步穩(wěn)定至正常水平，心率80-90次/分，血壓130/70mmg水平?；颊咔榫w穩(wěn)定，無任何不良反應。第二日晨，患者自然清醒，意識恢復正常，能和家屬正常交流，自行進食。12小時停藥后癥狀有輕度反復，繼續(xù)給予地西泮10mg/晚肌注，兩天后患者意識完全恢復正常，觀察病情穩(wěn)定后出院。一周后電話隨訪無異常。隨后用同樣方法治療一例79歲女性術后譫妄患者效果理想。

問題

1.患者術后發(fā)生重度譫妄的原因有哪些？

2.麻醉方式和麻醉用藥的選擇會不會影響患者譫妄發(fā)生率?

3.針對術后譫妄麻醉醫(yī)師如何做好術前評估和預防?

4.本病例中右美托咪啶治療譫妄劑量和療程是否合理？

討論

術后譫妄的發(fā)生往往與一些危險因素有關，其術前危險因素包括：年齡偏大、癡呆、吸煙、術前軀體功能狀態(tài)較差、抑郁、血鈉、血鉀和血糖水平異常、白蛋白水平≤4.0g/dl。術中危險因素包括：失血和需要補液；不同的手術類型，如血管外科手術（例如，腹主動脈瘤修復，冠狀動脈旁路移植術）后譫妄是其他（如骨科、腹部、頭、頸部擇期）手術的兩倍。術后危險因素包括：紅細胞壓積少于30% 和多次輸血；電解質紊亂（鈉、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于3.0g/dl。

臨床中老年患者術后譫妄發(fā)生率較高，多數(shù)發(fā)生在手術后兩到三天，常用治療藥物包括氟哌利多，氟哌啶醇，奧氮平等精神類用藥，根據(jù)患者癥狀輕重有一定效果，多數(shù)在一周內治愈。本例患者癥狀重，持續(xù)時間長，常規(guī)治療藥物效果不理想。通過仔細追溯患者病史，作者分析原因如下：首先，患者存在譫妄高危因素，高齡，患者有雙側基底節(jié)腦梗，腦萎縮神經(jīng)基礎病變；術前軀體功能狀態(tài)差，左肺肺炎，聽力障礙，超過10年的酗酒史，近兩年來每日量大于500ml，手術前四天有酒精戒斷史。另外，患者有以下手術麻醉相關的譫妄促發(fā)因素：如骨科多發(fā)傷，手術創(chuàng)傷，貧血，低蛋白，疼痛，阿片類及吸入麻醉藥使用，情感抑郁，睡眠剝奪。

譫妄大大增加了老年患者術后死亡率，隨著譫妄病程的延長，腦萎縮的程度進一步加重，從而增加患者癡呆，認知功能下降的風險。氟哌啶醇，奧氮平作為臨床常用抗精神藥，其機制可能是選擇性的阻斷D₂多巴胺受體，增強乙酰膽堿的釋放。目前為術后譫妄的首選藥物，對于輕度術后譫妄有明顯的治療效果，在本例持續(xù)重度譫妄治療中效果不理想。大劑量，長時間使用有椎體外性反應及心律失常等副作用。

近幾年，國內外有多項研究表明，右美托咪定在預防和治療譫妄方面效果顯著。右美托咪定是高選擇性α_２腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α_２受體產生相的藥理作用。右美托咪定通過作用于藍斑核α_２受體及激動內源性促睡眠通路而產生鎮(zhèn)靜催眠作用，使患者維持非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)，這種鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)的特點是患者以被刺激或語言喚醒，并且在鎮(zhèn)靜催眠過程中不會產生呼吸抑制。右美托咪定通過改善患者睡眠，調控炎癥因子，減少術后應激等，可以預防并治療譫妄，其可能機制為：1.作用于相關神經(jīng)遞質；2.抑制相關炎性因子；3.增加腦葡萄糖攝取率；4.增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的星形膠質細胞表達；5.激活焦點粘附激酶（FAK125）,細胞外調節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）,產生神經(jīng)保護作用。

然而，在基層醫(yī)院缺少右美托咪定治療和預防譫妄的的臨床應用經(jīng)驗。作者在查閱大量文獻資料后嘗試用小劑量右治療術后譫妄，通過以上病例治療積累了一定臨床經(jīng)驗，為右美托咪定治療譫妄提供借鑒。使麻醉醫(yī)師在圍術期預防治療譫妄方面多了一種安全有效的方法。

在本病例治療中，由于作者缺少長時間使用右美托咪定治療譫妄患者的經(jīng)驗，選擇在泵注12h后停藥，患者出現(xiàn)癥狀反復。然而，長時間持續(xù)應用右美托米啶是否可能造成患者心率減慢，血壓下降，增加高齡老年患者心血管意外的風險，今后將在右美托米啶治療譫妄用藥方案及療程判斷上繼續(xù)積累經(jīng)驗。

參考文獻

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6.術后持續(xù)輸注小劑量右美托咪定對老年患者術后譫妄的預防.《中國實用醫(yī)藥》2018年9月第13卷第25期.

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