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宮腔粘連 ( intrauterine adhesion，IUA) 是指由多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導(dǎo)致女性出現(xiàn)腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕和流產(chǎn)等癥狀。

宮腔鏡下粘連分離術(shù)已經(jīng)成為治療宮腔粘連的標準術(shù)式，但如何預(yù)防術(shù)后再粘連已經(jīng)成為宮腔粘連治療成功的關(guān)鍵所在。宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的方法有很多，下面主要就激素在再粘連預(yù)防中的使用進行概述。

目前臨床多推薦應(yīng)用雌激素治療來防止術(shù)后新的粘連形成。雌激素通過與雌激素受體（ER）特異性結(jié)合激活調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，促進蛋白質(zhì)合成及細胞分裂生長。雌激素能夠促進子宮內(nèi)膜生長與再生，再生內(nèi)膜迅速覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，加速裸露區(qū)上皮化，使之不相互重新粘連而有利于新生內(nèi)膜的生長，以達到改善月經(jīng)量及月經(jīng)周期的效果。

表 1. 中國宮腔粘連分級評分標準（圖片來源：宮腔粘連臨床診療中國專家共識，《中華婦產(chǎn)科雜志》2015 年第 12 期）

對于雌激素預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后的再粘連，臨床上雌激素的使用劑量尚無統(tǒng)一標準。常用方案如下：

1. 2015 年宮腔粘連臨床診療中國專家共識中建議，宮腔粘連分離術(shù)后即開始使用雌激素治療，建議指出無論是否加用孕激素，均有助于減少宮腔再粘連的形成和降低復(fù)發(fā)率。

具體使用方案如下：

（1）雌-孕激素周期療法：雌激素連續(xù)用藥，后半周期加用孕激素，方法：補佳樂 4 mg/d 或等效激素，連續(xù)使用 21 天，后 7～10 天加用孕激素，治療時間 2～3 個周期。

（2）單用雌激素療法：小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素。方法：補佳樂 2～4 mg/d 或等效激素連續(xù)使用 60 或 90 天。

推薦：宮腔粘連分離手術(shù)后使用結(jié)合雌激素 2.5 mg/d（相當(dāng)于戊酸雌二醇 8 mg/d）2～3 個周期用于預(yù)防再粘連形成。

3. 2014 年 Jolinda Johary 等在《Journal of Minimally Invasive Gynecology》發(fā)表的一篇關(guān)于宮腔粘連雌激素治療的系統(tǒng)回顧分析建議：對于宮腔粘連術(shù)后粘連的預(yù)防，最常用劑量為補佳樂 4 mg/d 或其等效激素，連續(xù)服用 21 天，最后 7 天加用甲羥孕酮 10 mg/d 或等價激素。

1. 宮腔粘連分離手術(shù)后對子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進行二次評估是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前，對于宮腔粘連分離術(shù)后進行宮腔鏡二次探查術(shù)已達成共識，美國婦科腔鏡學(xué)會推薦術(shù)后 2～3 個月進行宮腔形態(tài)的再次評估。

2. 治療過程中，注意雌激素使用的禁忌。對近期有心肌梗死、腦血管病變、急性或復(fù)發(fā)性血栓病變、子宮內(nèi)膜癌前病變、乳腺癌和不明原因的陰道出血的患者應(yīng)慎重使用雌激素。

3. 系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)：激素治療，特別是雌激素治療，對于不同程度的 IUA 患者，都具有治療作用。對于中度到重度的 IUA 患者，雌激素結(jié)合其他輔助治療方法，如宮內(nèi)節(jié)育器、Foley 球囊和透明質(zhì)酸等，將獲得更好的治療效果。

4. 對于重度 IUA，大劑量雌激素治療效果的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一。大劑量雌激素預(yù)防宮腔粘連的理論依據(jù)：正常子宮內(nèi)膜的 ER 隨卵巢激素周期變化，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞中 ER 表達在增殖期逐漸增加、分泌期逐漸下降。

大劑量雌激素的連續(xù)使用一方面促進了子宮內(nèi)膜的增生，另一方面抑制了子宮內(nèi)膜向分泌期的轉(zhuǎn)化，維持子宮內(nèi)膜處于增殖期而保持 ER 的高表達，從而達到促進子宮內(nèi)膜生長、預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生。

有研究報道：大劑量劑量可以促進宮內(nèi)膜的增生、改善愈后，同時有效的預(yù)防宮腔粘連的再次形。相反的研究結(jié)論指出：激素劑量超過生理劑量后會導(dǎo)致某些粘連因子生成增加，加重粘連。不過動物試驗研究發(fā)現(xiàn)，高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程，促進再粘連形成。生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)。

5. 因為雌激素對宮腔粘連的治療作用必須建立在宮腔粘連患者具有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上。若子宮內(nèi)膜破壞嚴重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存，即使使用大劑量雌激素治療，治療效果也不明顯。

6. 系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)：宮腔粘連分離手術(shù)后若不使用雌激素治療，重度宮腔粘連患者月經(jīng)改善率僅 4.3%，單獨使用雌激素的宮腔粘連患者月經(jīng)改善率達到 22.5%～100%，雌激素和其他預(yù)防方法相結(jié)合，可使月經(jīng)改善率達 63.8%～100%。

對于宮腔粘連的激素治療，治療效果是肯定的。但是目前國內(nèi)外對雌激素的劑量、療程及是否加用孕激素尚無統(tǒng)一的規(guī)范，仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進行研究。

感謝丁香園原創(chuàng)作者劉磊提供佳作

劉磊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 博士