手術后患者出現(xiàn)疼痛的原因是機體受到手術刺激（組織損傷）所致炎癥或直接的神經(jīng)損傷。有效的術后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康復。
目前推薦多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesis, MMA）方案，即聯(lián)合應用不同鎮(zhèn)痛技術或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，分別作用于疼痛傳導通路上的不同節(jié)點和不同受體，以減少對單一藥物和單一機制的依賴，最小化藥物的副作用，同時達到最大化的鎮(zhèn)痛效果。
2017 年中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布了成人手術后疼痛管理專家共識 [1]，其中推薦了不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案（見表 1），我們發(fā)現(xiàn)其中不少工作以往被忽視，但實際可由外科醫(yī)生積極參與完成。
表格 1 不同類型手術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案
2016 年的一項 meta 分析表明禁食前口服 200～400 mg 塞來昔布一次，有增強術后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)約嗎啡的作用 [2]，RCT 試驗表明手術前 30～45 min 靜注帕瑞昔布 40 mg 有同樣的作用 [3][4]。2017 年中國成人手術后疼痛管理專家共識也推薦術前應用選擇性 COX-2 抑制劑塞來昔布或帕瑞昔布。通常由麻醉醫(yī)生在超聲引導下完成。不過，在胸科輪轉時，也見過教授在胸腔鏡直視下對患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯。可明顯減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，這個得依賴于外科醫(yī)生在手術臺上完成?？墒褂?0.5%～0.75% 羅哌卡因（最大量 3 mg/kg）或上述濃度的布比卡因（最大量 1.5 mg/kg），尤其適用于小切口和腹腔鏡 Trocar 穿刺孔 [5]。及固定患者時，滿足手術要求的前提下，盡量符合人體生理結構，減少壓迫。沖洗后應及時吸走腹腔內的沖洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神經(jīng)所致術后肩背部疼痛。腹腔鏡手術結束之后盡可能排盡腹腔內的二氧化碳氣體，避免腹部脹痛。腹腔引流管置于合適位置后，盡快固定，避免移位引起術后刺激性疼痛。鎮(zhèn)痛泵是目前術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術后中到重度疼痛。麻醉醫(yī)生會根據(jù)患者及手術情況配好鎮(zhèn)痛藥物，加入到患者自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA），其作用時間通常為 1～2 天。常采用的是一次性電子靜脈泵（PCIA），配置藥物總量 100～150 ml 左右，速度一般設定為 2 ml/小時，患者可每 15 min 按壓鎮(zhèn)痛泵額外泵入 1 ml，通常在術后 2 天拔泵。但是，疼痛在術后 24 至 72 小時內最為嚴重，個別患者可能持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。完全使用鎮(zhèn)痛泵不能滿足某些患者的術后鎮(zhèn)痛要求，此時就需要外科醫(yī)生根據(jù)表 1 以及對患者進行疼痛評估后補充應用鎮(zhèn)痛藥物。復方口服鎮(zhèn)痛藥起效常較單一藥物為快，作用強度增加（相加或協(xié)同作用），國內常用的鎮(zhèn)痛制劑為氨酚羥考酮（每片含對乙酰氨基酚 375 mg + 羥考酮 5 mg）和氨酚曲馬多（每片含對乙酰氨基酚 375 mg + 曲馬多 50 mg）。此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用，主要作用機制是抑制環(huán)氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有報告稱，具有兩種機制的非選擇性 NSAIDs 藥物有互補的藥理作用。該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的術后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或在術前、手術結束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，尤其適用于停用 PCA 后，大手術殘留痛的鎮(zhèn)痛。NSAIDs 類藥物均有「封頂」效應，故不應超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量再給維持量；NSAIDs 藥物的血漿蛋白結合率高，故不能同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或 NSAIDs 藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。常用劑量為每 6 h 口服 6 mg/kg～10 mg/kg，最大劑量不超過 3000 mg/日，聯(lián)合給藥或復方制劑日劑量不超過 1500 mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。催眠、暗示、音樂、松弛和精神療法等均可用于術后鎮(zhèn)痛。這些方法通常無害，但因作用方式和強度不一，還不能形成統(tǒng)一模式，但可酌情鼓勵患者應用。術后鎮(zhèn)痛藥物副作用的處理更是得依賴于外科醫(yī)生處理。其總的原則：請忘掉傳統(tǒng)的胃復安吧，5-HT3 受體拮抗劑才是正確的選項。給予小劑量 5-HT3 受體抑制劑治療，昂丹司瓊 1 mg、多拉司瓊 12.5 mg、格拉司瓊 0.1 mg 和托烷司瓊 0.5 mg。也可給予地塞米松 2 ～ 4 mg，氟哌利多 0.625 mg 或異丙嗪 6.25～12.5 mg。阿片類藥物可導致呼吸變慢。當患者出現(xiàn)呼吸頻率 ≤ 8 次/min、呼吸空氣時 SpO2<90% 或出現(xiàn)淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮（根據(jù)呼吸抑制的程度，每次 0.1 mg～0.2 mg，直至呼吸頻率 >8 次/min 或呼吸空氣時 SpO2>90%，維持用量 5 μg/(kg·h)～10 μg/(kg·h)。可使用接觸性瀉藥 (如番瀉葉制劑，睡前 2 片) 單用或加用大便軟化劑 (如口服多庫酯鈉、一次 100 mg、一日 2 次)；或每日給予滲透性輕瀉藥 (如乳果糖 30 ml，或聚乙二醇 17 g)。臨床醫(yī)生應鼓勵所有患者增加液體攝入、活動和膳食纖維攝入，除非患者處于嚴重虛弱狀態(tài)且經(jīng)口攝入液體受限，或疑似有腸梗阻。第二代抗組胺藥氯雷他定作用時間長，鎮(zhèn)靜作用輕，推薦使用，劑量 10 mg/日。[1] 中華醫(yī)學會麻醉學分會. 成人手術后疼痛管理專家共識（2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_388.html.[2] Khan J S, Margarido C, Devereaux P J, et al. Preoperative celecoxib in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.[J]. European journal of anaesthesiology, 2016, 33(3): 204–214.[3] Riest G, Peters J, Weiss M, et al. Preventive effects of perioperative parecoxib on post-discectomy pain[J]. British Journal of Anaesthesia, 2008, 100(2): 256–262.[4] Shuying L, Xiao W, Peng L, et al. Preoperative intravenous parecoxib reduces length of stay on ambulatory laparoscopic cholecystectomy[J]. International Journal of Surgery, 2014, 12(5): 464–468.[5] 中華醫(yī)學會麻醉學分會. 成人日間手術后鎮(zhèn)痛專家共識 (2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_396.html.
