在脊柱手術(shù)患者，靜脈血栓栓塞的風險尤其高。任何手術(shù)都能引起人體自然的血液凝集級聯(lián)反應(yīng)，機體處于暫時性高凝狀態(tài)。脊柱手術(shù)的因素包括由于術(shù)后急性疼痛活動受限，術(shù)前存在的神經(jīng)肌力減退或殘障，以及其它血栓栓塞的高危因素，如創(chuàng)傷或腫瘤。
脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率未明確，報道不一，從0.3%到31%不等。差異的原因可能為研究對象（患者）間的差異，以及治療和診斷手段的不連續(xù)。靜脈血栓栓塞的預(yù)防包括機械和藥物方法，多種方式最為有益。手術(shù)后采用彈力襪和連續(xù)加壓裝置等機械預(yù)防措施安全有效，而脊柱手術(shù)后抗凝藥物預(yù)防卻未廣為接受。
抗凝治療可預(yù)防血栓，但其安全性和開始用藥時間尚存爭論。使用抗凝藥主要的問題在于出血，特別是脊柱手術(shù)后硬膜外血腫形成而引起神經(jīng)壓迫癥狀。盡管美國胸科醫(yī)師協(xié)會和北美脊柱協(xié)會發(fā)布了靜脈血栓栓塞預(yù)防指南，但均為明確提出一般性或特定性治療準則。
為此，美國佛羅里達大學(xué)神經(jīng)外科的學(xué)者進行了一項研究，提出了脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南：早期多方式預(yù)防可降低脊柱融合后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，文章于2014年10月發(fā)表在J Neurosurg Spine上。
該院從2008年起，采用多種方式預(yù)防脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞：加壓裝置+術(shù)前或手術(shù)當天應(yīng)用肝素，并建了了成人靜脈血栓栓塞預(yù)防量表（表1）。該研究納入了2008年前2年內(nèi)未采用該方案預(yù)防靜脈血栓栓塞（預(yù)防措施不一）的脊柱手術(shù)的941例患者，以及2008年以后2年里采用該方案的992例患者。
表1 脊柱手術(shù)早期靜脈血栓栓塞預(yù)防
成人靜脈血栓栓塞預(yù)防量表 |
所有帶□的選項必須檢查備選 |
1.靜脈血栓栓塞的危險因素 |
年齡超過40歲 不能活動/癱瘓 肥胖 入住ICU 嚴重感染 髖、下肢、骨盆骨折 心力衰竭 炎癥疾病 肺炎 呼吸衰竭慢阻肺 血栓形成傾向 惡性腫瘤 懷孕 靜脈曲張 腎病綜合征 使用雌激素 活動性膠原血管疾病 靜脈血栓/肺栓塞病史 缺血性中風 深靜脈/導(dǎo)管 手術(shù) 多發(fā)創(chuàng)傷 |
2. 選擇發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險分類 |
高危 □骨科大手術(shù)（包括下肢關(guān)節(jié)置換/骨折） □脊髓損傷，多發(fā)創(chuàng)傷 □腹部/骨盆腫瘤手術(shù) |
中等風險 □非ICU患者，或存在至少1項危險因素的平穩(wěn)患者 □沒有危險因素的中等手術(shù) □大手術(shù)或存在危險因素的中等手術(shù) □ICU，病情重（充血性心力衰竭，機械通氣，敗血癥，燒傷） |
低風險 □內(nèi)科患者：自由活動，住院時間短（少于48h） □外科患者：手術(shù)時間短于30min，可活動，無附件危險 |
3.靜脈血栓栓塞預(yù)防選擇（選擇與上述風險分類對應(yīng)的治療） |
高危 需要選擇以下一種用藥方案 □依諾肝素（克賽） 40mg 皮下 1次/天 □依諾肝素（克賽） 30mg 皮下 1次/12h（創(chuàng)傷優(yōu)選） □依諾肝素（克賽） 30mg 皮下 1次/天（肌酐清除率低于30ml/min） □磺達肝素 2.5mg 皮下 1次/天（肌酐清除率低于30ml/min時禁忌） □華法令（可邁?。?mg 每天一次（維持國際正常值2-3） 需要，聯(lián)合抗凝藥應(yīng)用 □臥床時使用連續(xù)加壓裝置 |
中等風險 需要選擇以下一種用藥方案 □肝素 5000u 皮下注射 1次/8h □肝素 5000u 皮下注射 1次/12h(年齡超過75歲或體重低于50kg) □依諾肝素（克賽） 40mg 皮下 1次/天 □依諾肝素（克賽） 30mg 皮下 1次/天（肌酐清除率低于30ml/min） □磺達肝素 2.5mg 皮下 1次/天（肌酐清除率低于30ml/min時禁忌） 選擇性—根據(jù)情況選擇用于抗凝藥之輔助 □臥床時使用連續(xù)加壓裝置 |
低風險 □早期下地活動 |
4.現(xiàn)在和每兩天晨檢血常規(guī)（中等或高風險依上檢查） |
若血小板低于15萬/mm3或下降超過50%通知醫(yī)生?！趺刻靽H標準值（如果使用的是華法令） |
5.如果有出血傾向，停用下一次藥物，通知教授。 |
6. □現(xiàn)在不需使用抗凝藥預(yù)防靜脈血栓栓塞。必須記錄原因： |
住院醫(yī)/主治/教授 簽名 日期 時間 |
該新方案包括：
每天皮下注射肝素5000U 3次，對于年齡75歲以上或體重50Kg以下的患者，每天注射2次。同時采用連續(xù)加壓裝置。根據(jù)國際疾病分類代碼第九版深靜脈血栓和肺栓塞的定義，確定兩組靜脈血栓栓塞。因抗凝治療引發(fā)的出血并發(fā)癥，采用現(xiàn)代治療術(shù)語代碼確定學(xué)清除的硬膜外血腫。
以上結(jié)果表明，在高病人量的三級醫(yī)院，早期積極預(yù)防靜脈血栓栓塞，可有效降低脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率而不提高致病率。
值得一提的是，本研究中兩組患者，在年齡，性別和種族方面具有匹對性，但兩組患者年齡差別具有統(tǒng)計意義，有可能這種差異具有臨床意義。但經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)修正驗證，表明患者靜脈血栓栓塞降低的原因在于采取的預(yù)防措施，而非年齡的差異。
本研究的結(jié)果有待隨機對照臨床試驗研究證實，但一方面患者的數(shù)量，另一方面真正的安慰劑對照組對該組患者而言，不符合倫理。
終上所述，本研究所提供的方案安全有效，值得推廣。
【來源：丁香園】
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