今時臨床所見，應用小柴胡湯有泛濫之勢。那么，小柴胡湯應該如何應用呢？本文細加分析。
我們都知道，《傷寒論》中有一個小柴胡湯，是一首常用方，在仲景全論113方中使用率最高，運用范圍最廣，療效也非常好。今時不少醫(yī)家喜用小柴胡湯，且其臨床應用范圍不斷擴大。我的觀點是，一定要對證用方，方證相應，療效最高。
我臨床常用小柴胡湯，我的體會是，此方確實好用，能治療的病種極廣。當然，這就要求我們能正確認識小柴胡湯。
一、小柴胡湯擅長治療半表半里證
小柴胡湯證，在傷寒六經辨證中屬于少陽。其病機為半表半里，寒熱虛實夾雜。在三陽表證的病機變化中，它可以外達出表，亦可內陷入里。
小柴胡湯證有兩組主證，一為往來寒熱，代表病在半表的病機；一為口苦、咽干、目眩(實即包括胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證)，代表病在半里的病機。前者可視為少陽半表證，后者可視為少陽半里證。
為什么會出現半表半里證？分析其原因，或由太陽失治、誤治而來；或由陽明病轉入。
但無論半表半里證的病機從何而來，只要邪在半表半里，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達于外，不致內陷入里。
我的理解是：一方面，邪在表，可以用小柴胡湯，因為此方能外達透邪，阻斷病邪內陷的作用；另一方面，邪在里，也可以用小柴胡湯，因為此方能轉樞氣機，使里邪自少陽而解。換句話說，不管是表證還是里證，應用小柴胡湯都是舉足輕重的。
二、小柴胡湯亦能治雜病
小柴胡湯能治半表半里證，同時，還治寒熱虛實夾雜諸證。從臨床來看，小柴胡湯適合于治療一些雜病，甚至能通治諸病。
從臨床來觀察，小柴胡湯證可以涉及到肝膽、脾胃、心、腎、肺等多個臟腑系統(tǒng)。從現代醫(yī)學來看，諸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神經系疾病都有小柴胡的適應癥。
從宏觀病機看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實證，或挾痰，或挾飲，或氣滯，或兼瘀，涉及的病種可能極多，若能用小柴胡湯權宜應變，都可靈活應用。
小柴胡湯治外感表證，既可攻邪，又可扶正。小柴胡湯的組方有收有散、有功有補，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調等病機，所出現各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉氣機。
三、但見一癥便是，不必悉俱。
有的醫(yī)家認為，只要見到“口苦，咽干，目?！被颉巴鶃砗疅?，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”中的任何一個癥狀，即可投以小柴胡湯。我的觀點是，如此用方有失其偏。
為什么？一則，小柴胡湯不僅僅是祛邪之方，方中還有黨參、半夏、姜、棗、甘草，能調和補益。由此說，小柴胡湯不能用于一派實火之證；二則，小柴胡湯的目的是樞轉少陽，使表邪向外散，使里虛得補。由此說，小柴胡湯是透達外邪、調理脾胃、調和營衛(wèi)的一個方子，治療邪在半表半里而偏于表證最為適合。
那么，如何理解仲景所謂的：“但見一癥便是，不必悉俱。”呢？我的觀點是，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，這才是“但見一癥”的最好注腳。
四、小柴胡湯證出現往來寒熱的病機分析
當邪氣在半表半里時，最容易出現的癥狀就是往來寒熱。何謂往來寒熱？歷代諸家包括現代多種教材都認為：“熱來寒往，寒來熱往，惡寒與發(fā)熱交替出現”。我從臨床來觀察，應該是間歇性出現的惡寒發(fā)熱或但熱不寒。一定要突出其間歇性。
從臨床來看，無論是因風寒轉入少陽者；飲食傷及腸胃者；婦人或男子熱入血室；還是少陽痙病者等，都會出現往來寒熱。
為什么會出現往來寒熱？其病機是什么？有醫(yī)家認為：邪氣“出于陽爭則惡寒，入與陰爭則發(fā)熱”，這個解釋有些牽強，而且無法有效指導臨床。
我嘗試從兩個方面來理解：其一，從六經角度認識，少陽經內藏少火，主持著人體正常生升之氣，條達舒展是為常。若少陽陽氣較弱、抗邪無力，就會導致發(fā)熱間歇性出現。其二，太陽主表，表邪外襲，正氣不能勝表邪而透達則惡寒，正邪交爭于表則惡寒發(fā)熱發(fā)作。
那么，如何用小柴胡湯治療熱病呢？從臨床來看，若非間歇性發(fā)熱，而是持續(xù)性的發(fā)熱惡寒，那么，身痛無汗者用麻黃湯，有汗脈緩者用桂枝湯，二者并見但證輕則予二者合方而小其制。若持續(xù)的但熱不寒則用白虎劑，腑實潮熱則用承氣類。
若間歇性的發(fā)熱惡寒或但熱不寒，此類癥狀最為常見，再辨清內無里實，外無表證，即可選用小柴胡湯。
小結
顯然，小柴胡湯不能包治百病，但其能治療的病種卻是非常多的。有學者研究發(fā)現，小柴胡湯證出現以女性為多，春季多見，30-50歲為高峰。我的觀點是，不必拘泥于這些。臨床所見，男性亦多見小柴胡湯證，且四時及任何年齡段都不少見少陽病。只要病機屬于半表半里之證，即可用上小柴胡湯。
當代大醫(yī)余國俊談到：“江爾遜老中醫(yī)臨證四十余年，崇尚仲景理法，擅用經方，而以小柴胡湯為尤。他認為，統(tǒng)觀全部經方，當以小柴胡湯之適應范圍最廣。而運用之妙，存乎一心。在他的臨床生涯中，除了遵循傳統(tǒng)，用小柴胡湯治少陽正證、變證、熱入血室等顯明昭著的適應證之外，還匠心獨運，別開生面，廣泛而卓有成效地施用于虛人感冒、產后郁冒、黃疽、盜汗、頸項強、便秘、咳嗽、瘀血發(fā)熱、癤腮等病證，屢獲良效。”
小柴胡湯雖然藥只七味，但配合非常精妙。從方證來看，外則連肌表，內則合臟腑，橫可調表里，豎可理三焦，用于治療雜病，確可達到左右逢源的效果。這也是小柴胡湯臨床應用非常廣泛的真諦所在。
好方亦不能濫用。一切藥方都要適合病機，否則必無良效。若應用范圍超出了小柴胡湯的病機范圍，就屬于濫用了。當然，為了擴大小柴胡湯的應用范圍，還可以加味或合方應用，這樣對應的病機更廣，更容易取效。
