作者：馬培鋒
單位：河北省滄州二院
表、里、半表半里在人體都是指的部位，而且是古人直觀、可見、可感知的內(nèi)容，鑒于表在生理情況下可以通過簡單的汗出感知，里在生理情況下可以通過飲食的代謝感知，飲進去的水經(jīng)過代謝后主要通過尿、汗排出，吃進去的食物經(jīng)代謝后主要通過大便排出，這是生理情況下的表、里功能，限于古代科技及自然感知的局限，半表半里的生理概念不可直接感知。
如果人體機能發(fā)生改變（這里需要強調(diào)，機能的改變，取決于邪正交爭的結(jié)果，不是外來誘發(fā)或促發(fā)因素所決定，更多的是由人體的抗病力內(nèi)在因素決定），出現(xiàn)較正常太過或不及的一面，則有相應(yīng)的癥狀反應(yīng)在表或里。
太過的癥狀反應(yīng)于表就是表陽證，仲景稱其為太陽病，不及的癥狀反應(yīng)于表就是表陰證，仲景稱其為少陰病，太過的癥狀反應(yīng)于里就是里陽證，仲景稱其為陽明病，不及的癥狀反應(yīng)于里就是里陰證，仲景稱其為太陰病。
只有上述的理論探討，臨證沒有具體的癥狀抓手，是無法識別太陽病、少陰病、陽明病、太陰病的。所以仲景示人以最為典型的癥狀反應(yīng)來識別表陽證太陽病、表陰證少陰病、里陽證陽明病、里陰證太陰病。
表證的識別癥狀是“脈?。}浮應(yīng)以病機學理解）、頭項強痛而惡寒”，如果“發(fā)熱、惡寒”就是表陽證太陽病，如果“無熱、惡寒”且出現(xiàn)“脈微細，但欲寐”的機能沉衰就是表陰證少陰病，這里需要注意的是，表證無論有無發(fā)熱，抑或是高熱、低熱，但必須得有惡寒，所以識別表證的唯一標準就是“惡寒”。
經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，由于患者“惡寒”的必然存在，所以說表證都是寒證。通過仲景治療表陽證用桂枝湯、麻黃湯為代表的兩大辛溫發(fā)汗解表方系，治療表陰證需要在治療表陽證方基礎(chǔ)上加用強壯興奮機能的附子，形成了以麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯為代表的兩大強壯辛溫發(fā)汗解表方系，這就是表證形成和治療的概要。
如果正邪交爭，癥狀反應(yīng)于里，則會出現(xiàn)或寒，或熱的為證反應(yīng)，但絕無寒熱錯雜者。仲景分別以“胃家實”、“發(fā)熱、汗出、不惡寒、反惡熱”、“口渴”等識別里熱證或里熱實證即陽明病，以“腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚”識別里寒證或里寒實證即太陰??；
至于針對里陽證的治療，只熱無實分別依據(jù)癥狀反應(yīng)不同，施以梔子豉湯、白虎湯、白虎加人參湯、豬苓湯、葛根芩連湯等，針對里熱實證的治療，仲景吐法有瓜蒂散方，攻下有大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯等寒下之方，針對里陰證太陰病的治療，原則很明確“當溫之”，至于用方“宜服四逆輩”，具體方證當然包括了只溫不下的干姜附子湯、甘草干姜湯、四逆湯、理中丸等方，亦包含了以巴豆為主藥治療里寒實證的三物白散（其功依據(jù)癥狀反應(yīng)在上有欲吐者，則吐寒實，在下欲解大便者則下寒實）。
基于以上對表證、里證的說明，表證里證都容易感知，表證都是寒證，治療用溫藥發(fā)汗，里證或為寒證、或為熱證，處方亦較為簡單，這也是人們在實踐過程中容易掌握的內(nèi)容。表證用發(fā)汗法治療，里證用攻下或溫、或清法，這些在實踐中反復被驗證有效，且以方證的形式記錄了下來。
隨著臨證實踐的發(fā)展，疾病癥狀反應(yīng)、對治療藥物反應(yīng)，人們發(fā)現(xiàn)，有一些癥狀用上述治療方法后，并不能緩解或者解除，慢慢的發(fā)現(xiàn)了一些藥物及組方，他們在服用后并不像治療表證的藥物、方劑，可以明顯的出汗，然后由表解除疾病，也不像治療里證的藥物、方劑，可以通過明顯的攻下或制止汗、吐、下等癥狀將疾病由里解除，而這些藥物組成的方劑，一部分人服用后會汗出、一部分人服用后會嘔吐、大便通暢、小便通暢，然后將疾病解除，而且這些組方的藥物，寒熱錯雜，這時就產(chǎn)生了和法。
所以從治療反應(yīng)分析，寒熱錯雜用藥組方的出現(xiàn)，服藥后汗、下、溫、清治療反應(yīng)合于一體，這是半表半里產(chǎn)生的實踐基礎(chǔ)，即先有在治療失敗教訓基礎(chǔ)上總結(jié)出來的成功的方證經(jīng)驗，后有對半表半里的進一步認識。分析到這里，似乎半表半里就是一法（和法），這不符合臨證識別依據(jù)癥狀反應(yīng)這一最樸素的方法。仲景通過臨證實踐，即總結(jié)出半表半里證的癥狀反應(yīng)規(guī)律（陽證：“口苦、咽干、目眩”，陰證“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔”），還示人以識別半表半里陽證的“病機學內(nèi)容（血弱氣盡，腠理開）”——這一點在表、里證治中是絕無明示的。
不但如此，還示人以半表半里邪正交爭的部位“脅下”，這是我們識別半表半里證及半表半里陽證最重要的內(nèi)容之一，即便如此，仲景對半表半里的識別還是不滿意，所以又針對半表半里陽證少陽病總結(jié)出應(yīng)（實來源于臨證失敗教訓的總結(jié)）禁汗（傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語）、禁吐下（少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚）的大法，以說明半表半里的復雜性。
即便如上所述，半表半里可以通過治法的和法，禁用吐法、下法、發(fā)汗法（半表半里陽證尚不能用，津液進一步虧損，機能進一步沉衰的半表半里陰證，更不能用），病機學的“血弱氣盡”狀態(tài)，病位的“脅下”，處方用藥的“寒熱錯雜”，以及少陽病、厥陰病提綱證等綜合識別。然古人對疾病癥狀及治療反應(yīng)的觀察，都得通過看得見的客觀的表像去記錄。
表證用發(fā)汗法可見，里證用吐、下法可見，而半表半里也得有排邪途徑，必然以上述渠道排邪，所以口服小柴胡湯有“胃氣因和，身濈然汗出而解”的里（便通、嘔止）和表（汗出）雙排邪途徑。還有就是半表半里，位置處表里之間，其正邪斗爭，互有進退，正氣勝則出表，癥狀反應(yīng)出表證（體表癥狀，惡寒是其一癥），正氣弱，邪氣進則進一步入里，則諸癥反應(yīng)出里證（消化道癥狀為主、發(fā)熱、不惡寒是其一癥），此又不可不認真體察。
總之，表里易知，陰陽易判，除去典型的表證、里證，我們臨證都應(yīng)考慮半表半里證，是陰證、還是陽證，得依據(jù)機能是否沉衰，津液是否損傷更重。再有就是寒熱錯雜，首先應(yīng)該考慮半表半里，這是經(jīng)過反復臨證失敗后的經(jīng)驗總結(jié)，也就是后世所謂的“和法”吧。
再有就是對“胸脅苦滿”這一識別半表半里的癥狀反應(yīng)，應(yīng)該重視腹診學這一抓手。最后對應(yīng)半表半里的識別，如果癥狀繁雜，我們不妨用加法識別（如148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)。必有表，復有里也”96條“傷寒，五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，……，小柴胡湯主之”即是如此）。
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