病案：路氏，女，82歲。診療日期，2014/7/30下午。病人如瘧狀陣寒陣熱二三日，前二日為一日再發(fā)，今日為一日三四度發(fā)，陣寒時(shí)全身蓋棉被（室溫27℃，常人蓋毛巾被都熱），約半小時(shí)汗出濕透襯衣，即惡熱揭開(kāi)被子，幾天來(lái)都是如此，無(wú)頭疼身疼鼻塞，無(wú)嘔惡，時(shí)有頭暈，口干欲飲水，不欲食，尿頻色淡黃，大便自調(diào)，舌淡紅苔少，脈微緊不浮，每天測(cè)體溫?cái)?shù)次，無(wú)論是在陣寒還是陣熱的狀態(tài)下，體溫均在37℃以下。
診斷：營(yíng)衛(wèi)不和
治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)
處方：桂枝麻黃各半湯去麻黃
方藥：桂枝15g、白芍10g、杏仁10g、炙甘草10g、生姜10g、大棗4個(gè)切碎。取2副。
煎服法：一副藥用水1000ml，煮取300ml，分三次溫服。
療效：病人晚上服湯藥一次，即不再汗出。第二天也沒(méi)有惡寒惡熱，續(xù)服一副，病愈。
病案分析：陣寒陣熱如瘧狀，《傷寒論》有柴胡證，有桂枝麻黃各半湯證，有桂枝二麻黃一湯證，有桂枝二越婢一湯證。此案病人屬于哪一個(gè)病證呢？首先甄別是否柴胡證？從頭暈、不欲食、脈微緊等來(lái)思考，像是柴胡證，但是柴胡證沒(méi)有多汗。此多汗一證，就排除了柴胡證。
病人寒熱如瘧狀一日三四度發(fā)，《傷寒論》也沒(méi)有此證。原文有桂枝麻黃各半湯證“如瘧狀，……一日二三度發(fā)”。雖然病人前兩日是一日再發(fā)，與桂枝二麻黃一湯證相同，但是病人脈象微緊卻不符合桂枝二麻黃一湯證的脈象。脈微緊應(yīng)為桂枝麻黃各半湯證之脈象。桂枝湯證脈象通常是浮緩。緩是松緩，與緊相對(duì)。脈緩者一般不用麻黃。麻黃湯證脈浮緊無(wú)汗，浮為衛(wèi)氣強(qiáng)，緊為營(yíng)氣強(qiáng)，脈浮緊無(wú)汗為營(yíng)衛(wèi)俱強(qiáng)，故宜麻黃湯。此案病人脈象有點(diǎn)緊，單憑脈象可以酌與麻黃湯。但是病人汗出濕衣，而且常有汗出，就不宜用麻黃。病人雖口干欲飲，尿頻，但是尿不黃赤，大便自調(diào)，故排除里證。排除了里證，那就是表證。病人不欲食，口干欲飲應(yīng)為脾弱，津液不能上承。排除了里證，也就排除了桂枝二越婢一湯證。因?yàn)楣鹬Χ芥疽粶C不是表證，以仲景曰“此無(wú)陽(yáng)也。不可發(fā)汗”為定義，無(wú)陽(yáng)就是無(wú)表證，無(wú)表證當(dāng)然不可發(fā)汗。桂枝二越婢一湯證不是表證的主要依據(jù)是“脈微弱”，脈微弱而不浮如瘧狀陣寒陣熱者，法當(dāng)為表熱入里。而桂枝麻黃各半湯證和桂枝二麻黃一湯證都是表證。如桂枝麻黃各半湯證是“以其不能得小汗出”（《傷寒論》），桂枝二麻黃一湯證是“汗出必解”（《傷寒論》），而且這兩個(gè)湯方的服法都是“將息如前法”，也就是“覆被取微汗”法，可知這兩個(gè)方子都是小發(fā)汗劑。而桂枝二越婢一湯方的煎服法不是“將息如前法”，這正與條文中“不可發(fā)汗”相呼應(yīng)，說(shuō)明桂枝二越婢一湯證不是表證。這樣辨析，就排除了桂枝二越婢一湯證。因?yàn)楹钩龆?，也排除了桂枝二麻黃一湯證和桂枝麻黃各半湯證。那究竟是什么證呢？其實(shí)就是桂枝證，處方是桂枝湯加杏仁。
此案證明，無(wú)熱惡寒是桂枝證的表現(xiàn)之一。
無(wú)熱惡寒汗出的桂枝證是個(gè)案，相對(duì)于發(fā)熱惡寒汗出的桂枝證，比較少見(jiàn)。之所以認(rèn)定為桂枝證，就是根據(jù)汗出多且非里證。桂枝證的病機(jī)是營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，此案以芍藥甘草益營(yíng)，以桂枝杏仁瀉衛(wèi)，以生姜大棗和脾胃。用杏仁是考慮脈微緊?？赡懿挥眯尤室残?。
另外，桂枝二越婢一湯證不是表證為什么用桂枝麻黃呢？這就像麻杏甘石湯證一樣，麻杏甘石湯證“無(wú)大熱”是表熱入內(nèi)了，但是其證“汗出而喘”，是內(nèi)熱外趨且熱在上焦，用麻黃是配合石膏順其病勢(shì)從外解熱。桂枝二越婢一湯證“脈微弱”也是表熱入內(nèi)了，但是其證“發(fā)熱惡寒”是內(nèi)熱外趨，用桂枝麻黃也是配合石膏順其病勢(shì)從外解熱。
方證和病理的關(guān)系，是表象和本質(zhì)的關(guān)系。方證反映出病理，病理決定方證。比如《傷寒論》中有關(guān)陣寒陣熱如瘧狀者的方證有四個(gè)，但是這四個(gè)方證都沒(méi)有汗出多一證，那么此案病人就不能用那四個(gè)湯方。只能遵循“汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”的病機(jī)原理，與桂枝湯和表?！秱摗冯m然沒(méi)有桂枝湯證陣寒陣熱如瘧狀的條文，但是《傷寒論》有桂枝證的病機(jī)原理。病人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與桂枝湯，這是因?yàn)槊}緊不汗出是營(yíng)氣強(qiáng)，桂枝湯之芍藥益營(yíng)氣，是實(shí)上加實(shí)，故不可與桂枝湯。反之，病人脈浮緩、發(fā)熱、汗自出者，不可與麻黃湯，這是因?yàn)槊}緩自汗出是營(yíng)氣弱，麻黃湯損營(yíng)氣，是虛上加虛，故不可與麻黃湯。此案病人陣寒陣熱而汗出多，雖然脈微緊，也屬于營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)。因?yàn)楹钩龆?，故宜桂枝湯益營(yíng)損衛(wèi)，而不可加麻黃發(fā)汗損營(yíng)。如果汗出不多，病人陣寒陣熱只有微汗或不出汗，就與脈微緊相符，就應(yīng)與桂枝麻黃各半湯。此病案也反應(yīng)了病證和脈象的關(guān)系，不能僅憑脈象而決定病證。因?yàn)槊}象只能反應(yīng)病機(jī)病理的一個(gè)方面，而不能全面反應(yīng)病機(jī)病理。如《傷寒論》第61條干姜附子湯證“脈沉微”，第124條抵當(dāng)湯證“脈微而沉”，這兩個(gè)方證都是脈沉微，脈沉微反應(yīng)了這兩個(gè)病證是里證，卻不能反應(yīng)這兩個(gè)病證的寒熱虛實(shí)。常見(jiàn)脈沉微是虛寒脈，但第124條“其人發(fā)狂”是實(shí)熱狀，又怎么會(huì)脈微而沉呢？《金匱要略》有解釋：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。”抵當(dāng)湯證脈微而沉是陰伏之脈。陰血內(nèi)伏者，其脈亦會(huì)沉微，故脈沉微者不一定是氣血俱虛，需結(jié)合病證狀態(tài)鑒別寒熱虛實(shí)。如第61條脈沉微也不是陰陽(yáng)俱虛，而是陰盛陽(yáng)虛。因?yàn)殛庩?yáng)俱虛者，若有煩躁，應(yīng)為晝夜煩躁，而不會(huì)“晝?nèi)諢┰?，夜而安靜”。所以，中醫(yī)診斷，不能只憑脈診，須要四診合參，才能對(duì)疾病的性狀做出準(zhǔn)確鑒定。
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