2016年1月至2018年5月于河南省人民醫(yī)院/華中阜外醫(yī)院擬行永久希氏束起搏的患者進行順序入組。最終共30例患者入組。所有植入永久希氏束起搏的患者均符合如下標準：①納入標準，存在心動過緩的相關臨床癥狀（胸悶、頭暈、黑蒙、暈厥等），有起搏適應證的患者，包括房室阻滯（有癥狀的二度Ⅱ型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯等）和竇房結功能障礙（有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏和/或心房顫動伴緩慢心室率等）；②排除標準，心功能不良合并寬QRS時限患者；風濕性心臟瓣膜病合并心力衰竭；預期生存期<1年。所有患者均在術前完善肝、腎、凝血功能，血、尿、糞常規(guī)等實驗室檢查，彩色超聲心動圖、心臟正位X線片、24 h動態(tài)心電圖等相關檢查，并簽署希氏束起搏手術知情同意書。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。
希氏束起搏導線目前采用的是主動固定導線（3830，美國美敦力公司），采用的三維標測系統(tǒng)主要有兩種：Carto 3（美國強生公司）和Ensite V4（美國雅培公司）。三維標測系統(tǒng)指導下永久希氏束起搏的希氏束導線植入過程共分為3步。
（1）首先構建右心房三維解剖模型，局部消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺右股靜脈，經右股靜脈送入普通4 mm消融導管（Carto 3系統(tǒng)），或可調彎10極導線（Ensite V4系統(tǒng)）。通過三維標測系統(tǒng)可構建右心房、三尖瓣環(huán)的三維解剖模型，于三尖瓣隔瓣上方，室間隔膜部后緣可標測出較大希氏束電位，即為希氏束所在處，在三維模型上用黃色實心點顯示。
（2）其次希氏束導線植入，穿刺左鎖骨下靜脈或左腋靜脈，經左鎖骨下靜脈或左腋靜脈將希氏束鞘管（C315，美國美敦力公司）置于右心房。利用C315鞘送入主動固定導線至右心房，主動固定導線尾端連接轉接尾線，可使導線頭端在三維標測系統(tǒng)顯示，其電位也可實時顯示在三維標測系統(tǒng)顯示屏。通過逆時針調整導線和外鞘，希氏束鞘與植入部位的角度和方向盡量垂直和同軸，調整主動固定導線于前間隔區(qū)域。將C315外鞘沿著主動固定導線向前推送，直至暴露導線遠端0.5 cm左右，在希氏束鞘外鞘的支撐下，微調導線至希氏束區(qū)域（三維模型上黃色實心點所示區(qū)域）。這樣不需X線照射或僅需極少量X線照射，即可在三維模型上將主動固定導線頭端置于之前標測出的希氏束位置（可同時從右前斜30°和左前斜45°兩個體位確認，圖1）。主動固定導線電位可記錄明顯尖銳的希氏束電位（雙極記錄，濾波：30~300 Hz），即確定到達希氏束位置，順時針旋轉導線尾部4圈固定導線，導線頭端出鞘即可，然后再輕輕撤出C315外鞘。根據(jù)需要，部分患者可在X線照射下進行驗證，右前斜位30°和左前斜位45°判斷主動固定導線置于希氏束位置（前間隔區(qū)域，圖2）。
（3）最后再測試確認希氏束起搏，對主動固定導線直接進行起搏測試（2 V，0.4 ms），觀察起搏QRS波形態(tài)與竇性心律時QRS波形態(tài)是否一致，并測量心內電圖的起搏信號到心室激動間期（Vp-V間期），并比較與竇性心律下希氏束-心室激動間期（HV間期，圖3）。
根據(jù)目前國內外有關希氏束起搏指南，選擇性希氏束起搏或非選擇性希氏束起搏在導線參數(shù)上有明顯區(qū)別。選擇性希氏束起搏要求僅奪獲希氏束：閾值<3 V/0.5 ms，感知>2 mV（次要條件）；1∶1 HV傳導>130次/min。非選擇性希氏束起搏低電壓時首先奪獲局部心肌，但增加電壓可同時奪獲局部心肌和希氏束，故有兩個閾值，閾值1為奪獲局部心肌的最小電壓，閾值2為奪獲心肌和希氏束的最低電壓（一般閾值1<閾值2），參數(shù)要求與選擇性希氏束起搏相同（閾值<3 V/0.5 ms，感知>2 mV）。以閾值2為參考程控希氏束導線的電壓，盡可能保證希氏束起搏。如起搏參數(shù)不滿足上述要求，則旋松并回撤主動固定導線，再次按照如上述第二步的操作重新調整位置，直到達到以上希氏束起搏參數(shù)要求。
所有患者術后均常規(guī)隨訪，通過門診隨訪和電話隨訪了解其恢復情況。搜集的臨床研究指標包括性別、年齡、左心房內徑、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、希氏束起搏手術總操作時間、術中X線曝光時間、術中程控參數(shù)、于術前后QRS時限等指標。
術中X線曝光量通過DSA機（Artis Q Biplane，德國西門子公司）上顯示的吸收劑量mGy來獲得，零射線指該吸收劑量指標顯示為零。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用Mean±SD表示；計數(shù)資料以百分率（%）進行表示。兩個亞組間的比較（計量資料）采用獨立樣本t檢驗，比較研究指標（計量資料）術前術后的差異采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
共30例患者入組，男17例，平均年齡59.2歲，房室阻滯（包括二度Ⅱ型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯等）7例，竇房結功能障礙（包括竇性心動過緩、竇性停搏或緩慢心室率心房顫動等）23例。合并心房顫動12例，合并高血壓24例，合并冠心病22例，合并糖尿病8例，合并心功能不全8例。超聲心動圖：左心室舒張末期內徑（42.72±5.32） mm，LVEF 47.04%±14.26%（表1）。
5例采用Carto 3系統(tǒng)，25例采用Ensite V4系統(tǒng)，前者需應用4 mm非鹽水消融導管進行建模，后者僅需要普通10極導線即可進行三維建模。三維標測系統(tǒng)指導下希氏束起搏的總手術時間平均為113 min，與普通雙腔起搏器手術時間接近。得益于術中三維標測系統(tǒng)對心臟解剖結構的三維重建，術中X線曝光時間，選擇性希氏束起搏組為（6.20±4.02） min，非選擇性希氏束起搏組為（5.30±4.59） min，兩者差異無有統(tǒng)計學意義（P=0.60），其中有4例患者為完全零射線手術。
所有患者均常規(guī)進行隨訪，在手術后1、3、6、12個月進行隨訪，均未觀察到閾值升高情況，程控顯示希氏束起搏導線的感知、阻抗及閾值等指標都在正常范圍內。30例患者中28例常規(guī)隨訪（2例失訪），平均隨訪時間為（11.9±6.8）個月。隨訪6個月的導線參數(shù)見表3。選擇性希氏束起搏組和非選擇性起搏組在阻抗、感知、閾值（選擇閾值2參與比較）方面比較，兩組在感知和閾值方面均差異有統(tǒng)計學意義，非選擇性希氏束起搏的起搏閾值較低。其中23例患者在隨訪6個月時行超聲心動圖檢查，與術前的參數(shù)進行配對t檢驗，提示術前術后LVEDD及LVEF的差異有統(tǒng)計學意義（表3）。
近年來關于希氏束起搏的報道引起電生理界的廣泛關注。希氏束位于三尖瓣隔瓣上方，由房室結深部纖維移行而來，穿過右纖維三角抵達室間隔膜部后緣，前行至室間隔肌部上緣分為左、右束支。希氏束起搏使激動沿心臟正常傳導系統(tǒng)下傳，保持了房室電激動順序和心室收縮，理論上是最好的心室起搏部位。
早在2000年Deshmukh等[1]就在Circulation上發(fā)表了永久希氏束起搏成功用于12例心房顫動伴慢心室率的心力衰竭患者，實現(xiàn)了人體永久性希氏束起搏。但部分患者難以實現(xiàn)直接希氏束起搏，Deshmukh認為希氏束旁起搏（非選擇性起搏）也能起到類似希氏束起搏的效果。由于希氏束起搏的術語缺乏一致性，2017年最新的永久希氏束起搏國際指南將希氏束起搏的兩種形式進行了規(guī)范的統(tǒng)一定義：選擇性希氏束起搏和非選擇性希氏束起搏[2]。根據(jù)指南定義，選擇性希氏束起搏（既往文獻曾稱直接希氏束起搏、純希氏束起搏或選擇性-直接希氏束起搏）的標準包括：①在體表標準12導聯(lián)心電圖上，起搏產生的QRS-T波與自身QRS-T波的波形和時限相同；②電生理檢查時，心內電圖的起搏信號-心室激動間期基本等同于竇性心律下希氏束-心室激動間期（Vp-V間期=HV間期），起搏信號與QRS時限之間有等電位線；③增高起搏輸出可使部分患者QRS波增寬（希氏束和心室肌奪獲融合）。而非選擇性希氏束起搏的標準：①心內電圖提示起搏信號-心室激動間期小于希氏束-心室激動間期，起搏點直接奪獲心肌導致起搏信號至QRS時限之間的等電位間期消失；②部分患者可在QRS時限起始部看到提前的σ波；③低輸出時起搏的QRS時限比自身竇性心律QRS時限增寬（局部心肌奪獲），增高起搏輸出可使部分患者QRS時限變窄（希氏束及心肌共同奪獲）；④起搏信號到QRS時限終末與希氏束到QRS時限終末間期相等，起搏QRS時限的整體電軸與自身竇性心律的QRS電軸一致。從心臟電學傳導來看，選擇性希氏束起搏無疑更為理想，但由于選擇性希氏束起搏的閾值偏高，感知偏低，對大部分患者（特別是起搏器依賴的患者）來說，非選擇性希氏束起搏也能改善心臟的激動傳導，而且閾值更低、感知更好，可能更安全。
多項臨床試驗證實，右心室起搏會增加心房顫動及心力衰竭發(fā)生風險，無論右心室心尖起搏還是流出道起搏皆是如此，特別是當起搏比例較高（>40%）時，心房顫動的發(fā)生率明顯增加，隨之帶來心力衰竭、再住院率及死亡率的攀升[3-6]。而Deshmukh等[7]于2004年在Pacing Clinical Electrophysiology上發(fā)表的54例慢性心房顫動伴擴張型心肌病并心功能不良患者，QRS時限≤120 ms、LVEF<0.40%，心功能Ⅲ~Ⅳ級（NYHA分級），LVEF 23%±11%，植入希氏束起搏導線，并進行了房室結消融，成功率72％。隨訪持續(xù)42個月的結論是希氏束起搏是安全的，與右心室心尖部起搏比較能有效改善心功能。Barba等[8]嘗試在傳統(tǒng)冠狀靜脈竇導線植入失敗的16例患者中植入希氏束起搏導線，成功9例并糾正了完全性左束支傳導阻滯，隨訪時間（31.33±21.45）個月，隨訪包括LVEDD、收縮末期內徑、射血分數(shù)和心功能等均較術前有所提高（P<0.05）。這些與我們的研究結果是一致的。本研究術后隨訪發(fā)現(xiàn)希氏束起搏后，患者的LVEDD顯著縮小（P=0.023），LVEF明顯提高（P=0.005）。Vijayaraman等[9-13]多次發(fā)表文章展示了希氏束起搏的效果和穩(wěn)定性，他們采用主動固定導線（3830）為242例患者植入希氏束起搏，慢性閾值平均約為1.4 V/0.5 ms。本研究患者在隨訪6個月后，希氏束起搏閾值、感知和阻抗都維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。王垚等[14]采用實時三維超聲技術和心肌核素顯像技術評估希氏束起搏患者，希氏束起搏可以比右心室起搏保持更好的室間和左心室內的機械同步性。盛夏等[15]也對永久希氏束起搏的長期安全性和可行性進行了單中心分析，研究顯示中位隨訪15個月，希氏束起搏導線參數(shù)穩(wěn)定，且術后患者心功能及超聲心動圖結果均較基線改善。
希氏束起搏目前采用的是Select Secure系統(tǒng)，使用主動固定導線和特殊遞送工具Select Secure系統(tǒng)進行永久性希氏束起搏，手術成功率達到90％以上，但是初學者仍然需要較長的時間才能完成希氏束導線的植入，而且X線曝光量也較多。X線曝光目前已證實和多種疾病，包括白血病、惡性腫瘤、感染等有關。近年來提出的綠色電生理介入治療技術也是致力于最大程度降低術中X線曝光量，保護手術醫(yī)生和患者的安全。希氏束的生理區(qū)域很小，希氏束起搏導線的植入范圍只有幾厘米，將主動導線（3830）準確固定在希氏束區(qū)并保持導線穩(wěn)定仍較困難，導致植入時耗時較長，植入后脫位率高，初學者的導線脫位率甚至可達到7.14%[1]。而且希氏束被絕緣的纖維鞘包裹，附近可起搏細胞較少，導致希氏束起搏閾值高于普通右心室起搏等，因此限制了希氏束起搏的進一步研究和臨床推廣。Zanon等[16]研究希氏束起搏的導線植入時間（19±17） min，平均X線曝光時間是（11±8） min。Barba-Pichardo等[8]研究希氏束導線植入時X線曝光時間為（23±3） min。術者常需頻繁進行X線照射尋找理想的希氏束起搏部位，導致手術醫(yī)師和患者的X線曝光負擔明顯增加。最新的Geisinger注冊研究顯示希氏束起搏手術的X線曝光時間為（10±7） min[17]，而我們采用三維標測指導下希氏束起搏，術中X線曝光時間在選擇性希氏束起搏組為（6.20±4.02） min，非選擇性希氏束起搏組為（5.30±4.59） min，有4例患者為完全零射線手術，均短于常規(guī)操作方法的X線曝光時間[17]。采用該方法進行希氏束起搏操作，除3例患者因解剖變異未成功植入希氏束起搏導線，30例均成功定位導線于希氏束附近區(qū)域（成功率91%）。而文獻[18]報道常規(guī)希氏束起搏導線植入的成功率最高僅為85%，三維標測指導下明顯提高手術成功率，減少X線曝光時間[18]。
在三維標測系統(tǒng)（Carto 3或Ensite V4）指導下，先用標測導管構建整個右心房輪廓，并清晰標示出希氏束區(qū)。既往遇到的問題是如何將起搏主動固定導線在三維標測系統(tǒng)（Carto 3或Ensite V4）上顯示出來，我們采用了一個轉接尾線解決了這個問題。尾線的一頭連接主動固定導線，另一頭連接于三維標測系統(tǒng)的轉接盒，這樣主動固定導線的遠端就顯示在三維標測系統(tǒng)上。可以從右前斜或左前斜兩個角度判斷主動固定導線與希氏束的位置，最大程度縮短手術時間，降低X線曝光量，甚至可以實現(xiàn)零射線希氏束起搏植入術，而且可顯著降低脫位率。本研究中，X線曝光時間平均為5.6 min，有4例患者為完全零射線手術，術后脫位率為0。對于妊娠、血液病、特殊腫瘤等一些不能接觸X線的特殊患者來說，起搏器植入是禁區(qū)。但通過采用全三維標測方法，零射線或極低射線量起搏器植入手術是可以接受和安全的。手術費用上，Carto 3系統(tǒng)需要采用三維標測4 mm非鹽水灌注導管（美國強生公司），手術費用有所增加，適用于術者早期行三維標測經驗不足時使用。隨著手術經驗的積累，術者可采用Ensite V4系統(tǒng)，選擇普通的10極導線即可構建右心房及三尖瓣環(huán)三維模型，費用較常規(guī)X線指導操作方法無明顯增加。在三維模型上尋找理想希氏束靶點，對于初學者來說，無疑可以更快速將希氏束導線固定于理想?yún)^(qū)域，降低術中X線曝光時間，提高成功率。
希氏束起搏可以實現(xiàn)生理性同步化，是最符合生理順序的起搏方式。而且希氏束導線未跨過三尖瓣，避免了導線引起的三尖瓣反流等問題。采用三維標測系統(tǒng)指導下希氏束起搏導線植入不但縮短手術時間，降低曝光量，同樣也能取得理想的閾值，在臨床應用中是完全可行的。
本研究也存在一定的局限性，手術例數(shù)偏少，僅為單中心小樣本的經驗總結，尚需大樣本臨床數(shù)據(jù)的研究進一步證實。且本研究未與非三維標測系統(tǒng)指導的普通希氏束起搏植入方法進行對照分析研究，對三維標測系統(tǒng)優(yōu)勢，諸如降低X曝光線量、縮短手術時間、縮短學習曲線等方面，尚需要更多隨機對照研究的深入探索。希氏束起搏作為一種有前景的生理性起搏方式，隨著植入工具的改進、手術方式的改良、導線的優(yōu)化，應該可以造福越來越多的患者。
中英文摘要、參考文獻 略
聯(lián)系客服
