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永久希氏束起搏領域的術(shù)語目前缺乏統(tǒng)一性，造成不同文獻對于不同類型的起搏形式定義混淆。共識的重點之一是統(tǒng)一了定義：廣義的說存在兩種形式的希氏束起搏：選擇性（Selective）的奪獲，即起搏只奪獲希氏束；非選擇性（Nonselective）的奪獲，即融合了希氏束和希氏旁心室組織的奪獲。因而，根據(jù)閾值和奪獲形態(tài)給出如下定義：1）選擇性的希氏束起搏（Selective-HBP）定義為輸出電壓只奪獲了希氏浦肯野系統(tǒng)；2）非選擇性希氏束起搏（Nonselective-HBP）定義為起搏點局部的心肌以及希氏束同時被奪獲。

希氏束起搏不僅適用于希浦系傳導正常的患者，也適用于傳導存在病變的患者，根據(jù)患者是否存在希氏浦肯野纖維病變將希氏束起搏進一步分類如下：詳見附表一。

(一) 希氏－浦肯野系統(tǒng)傳導正常的希氏束起搏：

a.選擇性的希氏束起搏（S-HBP）

心電圖需符合以下標準：

（1） 起搏刺激釘?shù)絈RS波起始點的間期（S-QRS）與自身希氏電位到QRS間期（H-QRS）相等；強調(diào)S-QRS間期是12導聯(lián)體表心電圖上從刺激方波的終末量至QRS波的起點(S-QRS= H-QRS)。

（2） 起搏后QRS波形態(tài)與自身QRS波形態(tài)一致，因為起搏和自身傳導兩種情況下正常的希氏束－浦肯野系統(tǒng)激動順序和去極化順序是一致的，心電圖上的QRS-T波形態(tài)的一致性可以證明。

（3） 能記錄到單一的希氏奪獲閾值（僅奪獲希氏束），雖然在高輸出時，右心室心肌的奪獲可能會導致非選擇性的起搏（心室和希氏束奪獲融合）。在某些更高輸出的情況下，除S-HBP以外可能還存在心房奪獲，臨床實踐中該類型被認為是選擇性HBP（一旦有單純的希氏束奪獲即被確定）?；仡櫦韧墨I中S-HBP有被描述成直接希氏束起搏、純希氏束起搏或選擇性-直接希氏束起搏等不同概念。

b.非選擇性希氏束起搏

心電圖需符合以下標準：

(1) 因為起搏點局部心肌的奪獲出現(xiàn)delta波導致S-QRS間期常為0，起搏刺激信號和QRS之間等電位間期消失。但起搏點局部心肌的奪獲如果未能產(chǎn)生提前的delta波，將可能出現(xiàn)S-QRS <>

(2) 希氏束起搏的EGM形態(tài)由于被幾乎同時發(fā)生的局部心室起搏引起的全心室激動的EGM所掩蓋，難于看到希氏束奪獲的特征。

(3) 起搏刺激釘?shù)絈RS波終末（QRS end）與希氏電位到QRS波終末間期相等。

(4) 起搏的QRS寬度比自身QRS寬度要寬。

(5) 起搏后QRS波的整體電軸與自身的QRS波電軸一致，兩者快速的dV/dt部分一致；因為心室奪獲及相關去極化改變，起搏后T波與自身T波去極化部分形態(tài)會不一致。

(6) 通常有兩個獨立的奪獲閾值—右心室心肌和希氏束奪獲閾值：高輸出時因為右心室和希氏束奪獲波融合出現(xiàn)較窄的QRS波；低輸出時因為失去了希氏束奪獲出現(xiàn)較寬的QRS波。在某些情況下，右心室和希氏束奪獲可能會出現(xiàn)奪獲閾值非常接近而使形態(tài)改變難于分辨。非選擇性希氏束起搏的判斷標志就是在不同的起搏輸出時會出現(xiàn)不同形態(tài)的QRS波，這是因為奪獲的希氏束和局部心肌組織產(chǎn)生不同程度的融合造成。

(二) 希氏－浦肯野纖維傳導存在病變情況下的希氏束起搏

永久希氏束起搏在具有束支傳導阻滯以及房室結(jié)內(nèi)傳導阻滯的患者已經(jīng)被臨床研究證明是安全有效的。這些患者的HV間期可能是延長或消失的（在完全HV傳導阻滯情況下）。這些患者希氏束起搏后的QRS波形態(tài)和間期可能與基線自身QRS波不一樣，取決于希氏束起搏時束支組織被激活的程度與范圍，以及逸搏點是否為束支或心室來源相關。刺激－心室激活（S-QRS）時間可能因為左束支近端的分支被激活明顯縮短。心肌病患者存在廣泛的心肌纖維化可能還合并外周傳導阻滯以及中心希氏束病變，這種情況下起搏后QRS波完全正?；惶赡堋Ｒ韵聵藴适窍Ｊ鲜鸩谙Ｆ障祩鲗в胁∽兊亩x。

a. 選擇性希氏束起搏糾正希氏-浦肯野纖維傳導病變

（1）S-QRS ≤ H-QRS，H-V間期在束支傳導阻滯患者中經(jīng)常延長，希氏束起搏可通過輸出依賴的潛在束支組織的奪獲或虛擬電極極化效應縮短刺激-心室間期（S-Q間期）。在完全或2：1房室傳導阻滯患者，選擇性希氏束奪獲可縮短刺激-心室間期，尤其在希氏束起搏電極位置在希氏內(nèi)部傳導阻滯點以下或糾正了潛在的功能性傳導障礙。

（2）對于束支傳導阻滯患者起搏后QRS波比自身QRS波窄，束支傳導阻滯可以部分或全部被糾正。在HV傳導阻滯患者，起搏后QRS波比自身傳導后的QRS波或逸搏更窄。

（3）起搏時心室腔內(nèi)圖不同于基線形態(tài)是因為糾正束支傳導阻滯后局部激動傳導方向改變所致。

（4）希氏束起搏會帶來兩個獨立的奪獲閾值：例如完左患者，2.5V起搏可能會糾正完左，繼續(xù)降低到1V還可以奪獲希氏束合并完左（完左糾正閾值2.5V，希氏束奪獲閾值1V合并完左）。在隨訪中確認不同的閾值很重要，可以幫助程控最優(yōu)化的輸出束支傳導阻滯被糾正。

b. 非選擇性希氏束起搏糾正希氏-浦肯野纖維傳導病變

（1）S-QRS 間期比 H-QRS短，因為心室融合奪獲而導致delta波的存在，起搏刺激點和QRS之間等電位間期大部分情況下為0。也有S-QRS 間期比 H-QRS短，在刺激和QRS波之間存在等電位間期的情況，原因同前。由于束支傳導阻滯被糾正，刺激到QRS終末（S-QRS end）的間期比希氏束到QRS終末的間期短。

（2）起搏后QRS寬度通常比自身QRS窄，但是在某些HV延長的患者，心室融合奪獲的間期可能會超越束支傳導阻滯被糾正所縮短的間期，導致起搏后QRS波寬度與自身相等或更寬。

（3）三個獨立的奪獲閾值經(jīng)常會被觀察到；例如一個完右患者，3 V起搏可奪獲心室，糾正完右，2 V起搏可糾正完右但失去心室奪獲，1 V起搏奪獲希氏束合并存在完右；心室奪獲閾值可能高于或低于希氏束奪獲閾值。

（4）胸導聯(lián)和肢體導聯(lián)的電軸正常，當RV融合在HV間期中時在QRS波形的起始有一個相對快速的dV/dt成份。

c. 選擇性希氏束起搏而不糾正束支傳導阻滯

（1）S-QRS間期通常等于H-QRS間期。不過，取決于希氏束電極與傳導阻滯病變組織的相對位置以及奪獲病變組織的特征，也有S-QRS間期大于或小于H-QRS間期。

（2）起搏后QRS寬度與自身QRS寬度相等。

（3）希氏束起搏電極的心室電極記錄的局部腔內(nèi)圖不受起搏偽跡影響。刺激－心室間期與HV間期相當。

（4）僅有單一的希氏束奪獲閾值（希氏束合并存在束支傳導阻滯）。

d. 非選擇性希氏束起搏而不糾正束支傳導阻滯

（1）S-QRS間期小于等于H-QRS間期或為0，取決于預先激動的程度。

（2）起搏后QRS波寬度會比自身QRS寬度大。

（3）希氏束起搏的EGM形態(tài)由于其被幾乎同時發(fā)生心室起搏所引起的心室起搏EGM所掩蓋，在多數(shù)情況下不能看到。

（4）通?？梢杂^察到兩個奪獲閾值（希氏束合并束支傳導阻滯的閾值，只奪獲右室的閾值）。心室奪獲閾值可能會高于或低于希氏束奪獲閾值。

（一）起搏閾值

共識推薦術(shù)中應該連續(xù)記錄12導心電圖來評估起搏閾值，這對于評估和區(qū)分選擇性和非選擇性希氏束起搏有極大幫助?？紤]到永久希氏束起搏比傳統(tǒng)右心室起搏需要更高閾值建議記錄希氏束奪獲閾值時設定脈寬為1ms以便統(tǒng)一對照,1ms脈寬在相對耗電少的情況下提供更多能量。

在非選擇性希氏束起搏時，非常重要的關鍵點是術(shù)者除了報道右室奪獲閾值以外應報道真正希氏束奪獲的閾值。在束支傳導阻滯患者，必須要報道能糾正傳導阻滯的最低閾值。

（二）感知

希氏束電極位置在三尖瓣環(huán)或靠近室側(cè)，一般右室R波振幅低于常規(guī)右室起搏。當希氏束電極連接左室或心房插孔的時候，測得感知應該記錄為“R”波的測量值。

（三）電極位置的選擇和閾值要求：

1. 術(shù)中選擇性或非選擇性希氏束起搏的選擇：在希氏束電極植入過程中存在選擇性和非選擇性奪獲兩種形式，選擇性希氏束起搏似乎更理想。從目前發(fā)表的資料來看，無論這兩種奪獲形式都因希普系傳導速度優(yōu)于右室心肌傳導速度，所以生理性起搏的獲益無區(qū)別。臨床運用中某些情況下，非選擇性希氏束起搏可能更安全，因為在低輸出下提供自身的右室備用起搏（尤其是起搏依賴的患者）。但在非選擇性希氏束起搏時心室提前激動的程度不一尤其在希普系統(tǒng)存在房室傳導阻滯的時候，可能會出現(xiàn)嚴重不同步。專家共識建議希氏束奪獲閾值足夠低保證長期安全性是最主要的決定因素，因為解剖因素不能實現(xiàn)選擇性希氏束起搏時也可接受非選擇性希氏束起搏。

希氏束起搏閾值可以到多高沒有絕對的界限?，F(xiàn)有資料顯示如果植入時閾值高(＞3V @ 1 msec)而且單極和雙極起搏閾值之間存在較大差異，則很可能提示后期隨訪時閾值會進一步惡化，甚至失用需要電極重置。植入時如出現(xiàn)希氏束損傷電流，則提示隨訪時閾值相對穩(wěn)定，該結(jié)果可參考但尚不能完全確定希氏束損傷電流是否為閾值穩(wěn)定的決定性因素，有些損傷電流很低或沒有但表現(xiàn)出低閾值且隨訪時穩(wěn)定。在非起搏依賴的患者中希氏束奪獲閾值應低于2.5V @ 1ms，起搏依賴患者應更低才是可以接受的合理閾值。

（四）患者的選擇：

在另一篇永久希氏束起搏meta分析的文章中納入了25篇文獻包含了全世界近20年以來超過16個中心的1347例患者的起搏經(jīng)驗。這些數(shù)據(jù)顯示了哪些患者成功實現(xiàn)了永久性希氏束起搏。大多數(shù)患者因房室傳導阻滯接受治療（15個文獻中的占60％患者），希氏束起搏已經(jīng)被證實即使在希氏束內(nèi)傳導阻滯患者都是有效的，但仍需更多的數(shù)據(jù)來判斷這些患者的長期預后，鑒于這些患者可能出現(xiàn)疾病進展和／或電極長期穩(wěn)定性問題，必須要考慮提供右室備用電極或?qū)崿F(xiàn)低心室奪獲閾值的非選擇性希氏束起搏（自身備用，希氏束電極也同時奪獲右室心?。?。約40％的患者有合并心衰，其中部分植入CRT的患者接受了希氏束起搏而不是標準的雙室起搏。因為希氏束起搏實現(xiàn)了心臟再同步化，并且提供一個可選擇的更生理的起搏模式，從而獲得了廣泛關注。雖然，相對于傳統(tǒng)雙室起搏而言，希氏束起搏使QRS波正?；?，但臨床預后是否更好尚有待進一步觀察。共識建議在雙心室起搏失敗，或優(yōu)化的雙心室起搏后仍無反應或低反應的患者，可考慮將希氏束起搏作為理想的備用選擇。鑒于外科行心外膜電極的不良反應多、電極耐久度差，在嘗試植入心外膜左室電極之前，選擇希氏束起搏實現(xiàn)再同步化可能是合理的。

（一）起搏器門診管理

起搏器門診經(jīng)常是由助手或其他人員來完成，對他們希氏束起搏的概念是全新的，在程控辦公室內(nèi)必備12導聯(lián)心電圖機。隨訪中非常關鍵的是需要記錄希氏束起搏相關閾值，負責程控和記錄的人員必須接受過培訓并具備能識別出不同起搏閾值的能力。注意非選擇性希氏束起搏時，可能會出現(xiàn)設置起搏輸出電壓保證了奪獲局部心肌但沒有奪獲希氏束，同樣問題在具備束支傳導阻滯患者中也存在，需要設定適當?shù)妮敵鲭妷簛砑m正束支傳導阻滯。

（二）記錄及隨訪

記錄希氏束奪獲閾值升高以及是否需要重置電極是隨訪安全性的主要關注點。隨訪中，任何明顯或忽然的希氏束閾值升高，甚至需要行電極重置均應記錄，遠場心房過感知及心室感知不良也應該要記錄，任何與感知事件相關的介入操作均應該記錄。在患者每次隨訪時均應該詳細記錄起搏和感知參數(shù)，如患者需要行計劃外隨訪，來重新程控或排查檢修，也應記錄在案。

共識推薦對已植入起搏器和或／ICD的患者進行標準的詢問，并安排在植入術(shù)后的一個月、三個月、六個月，以及其后每六個月一次。

（三）培訓推薦：

希氏束起搏需要操作者對電生理和解剖基礎有清晰認識，因而大部分希氏束起搏的術(shù)者應接受電生理的培訓，具有豐富的起搏器植入經(jīng)驗，并熟悉各種復雜的器械管理和植入技術(shù)。共識特別指出，對于受過良好訓練的介入電生理專家，經(jīng)過集中的培訓、病例觀察和／或在有經(jīng)驗導師的指導下可掌握希氏束起搏，學習曲線大約十個病例左右，這也極大鼓舞了臨床醫(yī)師學習的積極性。

自臨床電生理成為一個獨立學科，希氏束起搏這個概念就已存在。但是，永久希氏束起搏是在近10多年才獲得廣泛關注，部分得益于器械的改進使可行性增加，同時很大程度上也得益于醫(yī)師們對心臟不同步會損害心功能這一認識的加深（不管是醫(yī)源性，還是疾病本身所致）。近年來，隨著對希氏束起搏文獻報道越來越多，國際協(xié)作組專家們一致同意需要通過一致性較強的方法強化報道希氏束起搏的臨床研究結(jié)果，因而撰寫了這篇專家共識。同時，專家共識也提供了重要的關注點，包括不同的定義和隨訪要求。希望以該專家共識為起點，運用較同質(zhì)的標準開展更大規(guī)模的研究，進一步提升希氏束起搏的臨床價值，把這一技術(shù)發(fā)展成為起搏器領域的獨一無二的生理性起搏手段。

附表一：

表1. 希束起搏的標準