雙心室起搏是目前具有許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心臟再同步治療（CRT）[1]，其通過(guò)雙或多部位心室起搏融合達(dá)到相對(duì)再同步，但僅在典型左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），QRS時(shí)限>150 ms的患者中能獲得肯定的療效[2,3]，且不到70%患者冠狀靜脈竇（CS）導(dǎo)線能植入到最佳的部位，同時(shí)存在其他較高的并發(fā)癥[4,5]。希氏束起搏糾正LBBB，能實(shí)現(xiàn)真正的生理性再同步起搏[6,7]，雖然植入設(shè)備及方法有所改進(jìn)[8,9]，手術(shù)成功率有了較大提升，但存在以下不足：高閾值、低感知、固定困難等[6,10]。我中心在2017年報(bào)道了經(jīng)靜脈、穿間隔、左心室內(nèi)膜下的左束支起搏（LBBP）技術(shù)[11]，在保證左心室同步基礎(chǔ)上，穩(wěn)定且低的起搏閾值及良好的心室感知。與希氏束起搏相比，跨越傳導(dǎo)束阻滯部位的LBBP在房室傳導(dǎo)阻滯及LBBB患者中更具優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)LBBP在LBBB患者同步治療的遠(yuǎn)期療效與安全性進(jìn)行研究。
入選2014年4月至2017年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科植入LBBP 2年以上的LBBB患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖符合LBBB特征；②患者具有CRT或心室起搏適應(yīng)證；③嘗試CS導(dǎo)線植入失敗和/或希氏束起搏糾正閾值>3.0 V/0.5 ms；④18歲以上，未受孕，預(yù)期壽命>1年。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均簽署知情同意書。
術(shù)前評(píng)估間隔厚度，是否存在瘢痕，心臟大小及三尖瓣反流情況。常規(guī)采用左側(cè)腋靜脈入路，預(yù)先植入心室起搏導(dǎo)線，作為右束支損傷導(dǎo)致三度停搏的安全備份起搏。選用主動(dòng)固定導(dǎo)線（3830，美國(guó)美敦力公司）經(jīng)C315（首選）外鞘（美國(guó)美敦力公司）送至特定位置。本組先進(jìn)行希氏束標(biāo)測(cè)：①判斷LBBB是否可被希氏束起搏糾正及測(cè)試LBBB糾正閾值；②確定希氏束位置，有助于LBBP初始右心室面的定位。
左束支導(dǎo)線植入流程：在右前斜位，將遠(yuǎn)端希氏束部位與心尖連線方向的1.0~1.5 cm處的右心室面作為初始部位，如果起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)呈W形，提示更高的成功率。左前斜位有助于判斷導(dǎo)線方向及深度。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘，鞘方向垂直于間隔，同時(shí)具備足夠的支撐力，快速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，1次3~4圈（單手或雙手），可以重復(fù)上述操作直至目標(biāo)深度及奪獲傳導(dǎo)束。在擰入過(guò)程中，判斷深度可通過(guò)觀察：①觀察W形底部的頓挫R波逐漸向后向上移動(dòng)；②監(jiān)測(cè)阻抗變化；③導(dǎo)線折點(diǎn)征或鞘內(nèi)打造影劑；④必要時(shí)術(shù)中可行超聲判斷深度。在達(dá)到間隔約6~8 mm或V1導(dǎo)聯(lián)記錄到終末R波時(shí)，減緩導(dǎo)線擰入速度，以免穿孔。左束支奪獲的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[12]（圖1）：①起搏形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)，起始陡峭；②記錄左束支電位：LBBB患者可在RBBB形態(tài)左束支來(lái)源的早搏，逸搏或LBBB被希氏束起搏糾正下觀察到電位；③觀察到選擇性LBBP；④隨著電壓增高，脈沖至達(dá)峰時(shí)間驟然縮短，且輸出繼續(xù)增高時(shí)，達(dá)峰時(shí)間保持不變；⑤起搏糾正阻滯，恢復(fù)前傳電位順序，證實(shí)直接傳導(dǎo)束奪獲（臨床上非常規(guī)使用）。
注：His=希氏束；LBB=左束支
收集基線及術(shù)中、術(shù)后急性期、6個(gè)月及每年隨訪的起搏參數(shù)，包括單極閾值，單極阻抗，雙極感知等。同樣收集超聲心動(dòng)圖、X線胸片、腦鈉肽（BNP），心功能等。術(shù)后記錄患者感染、血栓、腦卒中、導(dǎo)線脫位、穿孔、起搏器更換及心力衰竭再住院，死亡等事件。
共有11例入選，平均年齡（71.0±12.4）歲，年齡范圍41~91歲，其中男4例（36.4%）。6例非缺血性心肌病，1例缺血性心肌病，心房顫動(dòng)5例，高度房室傳導(dǎo)阻滯4例。平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為45.5%±16.4%，其中<50%為7例。所有患者均嘗試過(guò)希氏束起搏，9例LBBB糾正閾值高于3 V/0.5 ms，2例LBBB無(wú)法糾正。
表1總結(jié)了11例患者LBBP的特征。所有患者單極起搏QRS波均為RBBB形態(tài)，其中6例有選擇性LBBP，選擇性起搏QRS時(shí)限為（133.7±11.7）ms。左束支奪獲后，低、高輸出下脈沖至達(dá)峰時(shí)間保持不變[（80.9±4.2）mm對(duì)（80.3±4.4）ms，P=0.089]。導(dǎo)線植入即刻，頭端阻抗為（573.4±131.6）Ω。QRS時(shí)限從自身的（164.6±15.7）ms降至LBBP工作電壓下的（113.1±17.1）ms，其中3例可通過(guò)調(diào)整房室間期，使LBBP與自身右心室激動(dòng)融合，得到正常的QRS時(shí)限（96.0±8.3）ms。急性期，單極奪獲左束支閾值為（0.65±0.21）V/0.5 ms，雙極感知為（8.3±1.7）mV，在隨訪半年、1年及2年時(shí)，閾值及感知均保持穩(wěn)定（圖2）。隨訪過(guò)程中，未見(jiàn)導(dǎo)線脫位、穿孔、失奪獲等，閾值增高幅度≤0.5 V/0.5 ms。
患者術(shù)后平均隨訪（32.5±12.1）個(gè)月。圖3所見(jiàn)，總?cè)巳褐?，患者的平均LVEF從基線的45.5%±17.2%提升到術(shù)后末次隨訪的65.3%±8.2%，左心室收縮末期容積（LVESV）從（95.1±68.1）ml縮小至（35.0±12.0）ml，心胸比從0.64±0.06減小到0.57±0.06（P<0.05）。在LVEF<50%的人群中，患者平均LVEF從基線的34.0%±8.2%提升到術(shù)后末次隨訪的63.4%±9.8%，LVESV從（127.6±65.3）ml縮小至（37.2±13.9）ml，心胸比從0.66±0.03減小到0.57±0.05，BNP從（508±347）pg/ml改善至（224±234）pg/ml，心功能（3.3±0.7）級(jí)改善至（1.3±0.5）級(jí)（P<0.05）。而在LVEF≤40%的6例中，5例存在超反應(yīng)，末次隨訪LVEF恢復(fù)到正常水平（>50%）。在急性期及隨訪過(guò)程中，未見(jiàn)腦卒中、囊袋感染，無(wú)心力衰竭再住院及死亡事件。
圖3 11例患者基線及術(shù)后隨訪心功能變化（3A：左心室收縮末期容積；3B：左心室射血分?jǐn)?shù)；3C：腦鈉肽；3D：心胸比。實(shí)心六邊形為總?cè)巳?，空心六邊形為左心室射血分?jǐn)?shù)<50%的人群）
目前發(fā)表關(guān)于LBBP的研究時(shí)間均較短，且無(wú)單一病因。本文入選了LBBB，植入LBBP 2年以上的患者，平均隨訪時(shí)間（32.5±12.1）個(gè)月?；颊叩钠鸩珔?shù)（閾值，感知）良好且穩(wěn)定，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、心臟大小、心功能均得以明顯改善。
經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，希氏束起搏實(shí)現(xiàn)了從最初動(dòng)物模型上的電生理起搏研究[13,14]，到人體永久性起搏的植入[15,16]，再到LBBB患者同步治療的應(yīng)用[7,17]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已證實(shí)希氏束起搏用于雙心室無(wú)反應(yīng)或CS導(dǎo)線植入失敗的LBBB患者的可行性與有效性[17,18,19]。黃偉劍等將希氏束起搏應(yīng)用于典型的LBBB患者，糾正率高達(dá)97.3%（72/74），植入永久性希氏束起搏患者經(jīng)過(guò)3年隨訪，LVEF值由基線的32.4%±8.9%改善至55.9%±10.7%[6]。但上述人群中的24.3%（18/74）患者因高糾正閾值及固定問(wèn)題而未行永久性希氏束起搏植入。Upadhyay等[20]證實(shí)64%（46/72）的LBBB患者阻滯位置在希氏束內(nèi)或左束支近端，36%的患者阻滯病變?cè)谧笫нh(yuǎn)端，這也解釋了希氏束起搏參數(shù)不理想的原因。
我中心在2017年報(bào)道過(guò)病變的LBBP，以0.5 V/0.5 ms的輸出糾正了希氏束起搏無(wú)法糾正的LBBB，在隨訪中，起搏參數(shù)及預(yù)后良好[11]。不同于希氏束的細(xì)小結(jié)構(gòu)，左束支為左心內(nèi)膜下寬大網(wǎng)狀互通的傳導(dǎo)系統(tǒng)[21]，在解剖上更容易被定位。同時(shí)，左束支周邊有著豐富的心肌組織，感知更佳，更具操作性。我中心觀察了LBBP用于LBBB患者的半年隨訪結(jié)果，左束支植入成功率高（97.9%，92/94），急性期閾值及感知為（0.54±0.21）V/0.5 ms，（11.4±5.2）mV，半年隨訪參數(shù)穩(wěn)定，分別為（0.65±0.22）V/0.5 ms及（12.0±6.2）mV。在LVEF≤40%人群中，LVEF由30.1%±5.7%提升到50.1%±9.0%。上述結(jié)果提示LBBP對(duì)LBBB患者的短期可行性與安全性，及在心功能改善、重構(gòu)逆轉(zhuǎn)上有較好的療效。
本研究入組了植入LBBP 2年以上的LBBB患者，并探討其遠(yuǎn)期的療效與安全性。在符合Strauss標(biāo)準(zhǔn)的LBBB人群中，LBBP近乎100%的成功，急性閾值為（0.65±0.21）V/0.5 ms，遠(yuǎn)期閾值為（0.70±0.17）V/0.5 ms；而希氏束起搏在剔除高閾值患者后，其植入率僅76%，糾正閾值仍高達(dá)（1.89±1.12）V[6]。與希氏束相比，跨越病變的LBBP閾值更低且穩(wěn)定。同時(shí)LBBP雙極感知為（8.3±1.7）mV，也明顯優(yōu)于希氏束起搏[6]。同時(shí)超聲隨訪結(jié)果顯示LBBP大幅改善患者的LVEF及LVESV，特別在LVEF≤40%的6例中，5例存在超反應(yīng)，末次隨訪LVEF恢復(fù)到正常水平（>50%），這與前期的希氏束起搏療效相似[6]。在急性期及隨訪過(guò)程中，未見(jiàn)心力衰竭再住院、死亡及導(dǎo)線脫位，穿孔等不良事件，提示左束支導(dǎo)線遠(yuǎn)期的安全性。
LBBP時(shí)QRS波為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)，但時(shí)限仍遠(yuǎn)低于自身[（113.1±17.1）ms對(duì)（164.6±15.7）ms，P<0.001]，明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的雙心室起搏QRS時(shí)限[22]。本文3例患者通過(guò)LBBP與自身傳導(dǎo)的右心室激動(dòng)融合，使LBBP QRS時(shí)限（109.7±7.4）ms降至融合的QRS時(shí)限（96.0±8.3）ms，但兩者左心室激動(dòng)時(shí)間相同。在先前報(bào)道的個(gè)案中，我們發(fā)現(xiàn)1例右心室起搏致使自身QRS波為RBBB形態(tài)的患者發(fā)展為心肌病，在升級(jí)為L(zhǎng)BBP后，患者的心功能明顯得以改善[23]。本文6例患者在選擇性LBBP時(shí)，平均QRS時(shí)限為（133.7±11.7）ms，最寬為150 ms，故不能將起搏QRS時(shí)限作為左束支奪獲與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前LBBP的定義與特征還未取得共識(shí)。最近黃偉劍及其團(tuán)隊(duì)詳細(xì)描述了LBBP的電學(xué)特征，并提出了LBBP的具體定義及標(biāo)準(zhǔn)的操作流程[12,24]。LBBP的核心是起搏直接奪獲左束支，達(dá)到左心室激動(dòng)的同步性，因左心室激動(dòng)早于右心室，故出現(xiàn)RBBB形態(tài)。此起搏形態(tài)受到多種因素的影響，如起搏部位，遠(yuǎn)端是否阻滯，陽(yáng)極環(huán)是否奪獲，選擇性起搏與否等。在LBBB患者中，在竇性心律下由于左束支電位與心室激動(dòng)重疊，往往不能清晰地記錄到左束支電位。當(dāng)來(lái)自于左束支的早搏、逸搏，或希氏束起搏糾正LBBB恢復(fù)正常的傳導(dǎo)順序時(shí)，左束支電位?？杀挥涗?/span>[24]。脈沖至達(dá)峰時(shí)間是判斷左束支奪獲與否的一個(gè)重要指標(biāo)。激動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)束傳遞的速度遠(yuǎn)快于心肌，故當(dāng)傳導(dǎo)束奪獲時(shí)獲得最短的達(dá)峰時(shí)間，具體表現(xiàn)為脈沖到達(dá)峰時(shí)間的驟變縮短（一般>10 ms），并且繼續(xù)增高輸出，脈沖至達(dá)峰將保持不變[23]。上述現(xiàn)象與選擇性LBBP是判斷左束支奪獲的特異性指標(biāo)[23]。
Mafi-Rad等[25]報(bào)道相比右心室心尖部或間隔部起搏，左心室間隔面起搏QRS時(shí)限更窄，急性血流動(dòng)力學(xué)效果更佳。區(qū)別于此左心室間隔起搏，LBBP導(dǎo)線需更深接近左心室內(nèi)膜面下的左束支網(wǎng)狀傳導(dǎo)系統(tǒng)，往往可記錄到傳導(dǎo)束電位以及傳導(dǎo)束奪獲的起搏特征。但LBBP往往同時(shí)伴有深部間隔的起搏（非選擇性LBBP），如在術(shù)后傳導(dǎo)束閾值增高，也可使用深部間隔進(jìn)行起搏，但效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。
跨過(guò)病變的LBBP能糾正LBBB，實(shí)現(xiàn)左心室再同步，其閾值低且穩(wěn)定，感知良好，顯著改善患者心功能，可作為希氏束起搏的一種補(bǔ)充。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏也有望成為雙心室起搏的替代。但本研究樣本量較小，且無(wú)對(duì)照，故需進(jìn)一步的大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。相信隨著相應(yīng)傳送鞘管、植入導(dǎo)線的改進(jìn)及標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)的推廣，LBBP會(huì)有更高的成功率與更加安全。
中英文摘要、參考文獻(xiàn) 略
聯(lián)系客服
