對(duì)可疑心肌梗死病人要常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖
岳宏麗 鄒俊麗 劉霞
山東省榮成市人民醫(yī)院
【目的】
對(duì)可疑心肌梗死病人常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，提高心肌梗死檢出率。
【方法】
對(duì)心電圉的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及心肌梗死漏診的原因進(jìn)行分析。
【結(jié)果】
十二導(dǎo)聯(lián)心電圖容易對(duì)后壁和右室心肌梗死造成漏診，而十八導(dǎo)聯(lián)心電圖則可以有效的回避這一現(xiàn)象。
【結(jié)論】
在可疑心肌梗死的病人中常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高撿出率。
【關(guān)鍵詞】十八導(dǎo)聯(lián) 可疑心肌梗死 心電圖
近幾年隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,人民生活水平的不斷提高,冠心病的發(fā)病率有迅速增加的趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡也較以前有所提高，因此冠心病的診斷、預(yù)防、治療就顯得十分重要。
在臨床工作中心電圖對(duì)于冠心病的診斷有極大的幫助,尤其是在急性心肌梗死輔助臨床診斷中占有十分重要的，任何其他診斷技術(shù)都不可能取代的地位。然而并非所有的急性心肌梗死的患者都有特征性的心電圖改變。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，雖特異性很高，但敏感性僅為32-36%，約20-40%的病人雖有典型的胸痛而心電圖上并無(wú)典型的急性心肌梗死圖形改變。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床資料和其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。
影響心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確性因素很多，大體包括下面幾條：
① 梗死的部位和范圍
② 梗死的時(shí)間
③ 梗死部位心室壁的相對(duì)厚度
④ 有無(wú)多部位梗死
⑤ 有無(wú)合并心室肥大和室內(nèi)傳導(dǎo)異常
⑥ 有無(wú)動(dòng)態(tài)追蹤的心電圖記錄和梗死前心電圖
⑦ 心電圖儀的性能?！?/span>
根據(jù)六軸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)和心臟的大體結(jié)構(gòu)可將心室壁分為下壁、前壁、前間壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁、正后壁、右室，相應(yīng)部位的冠狀動(dòng)脈。
如果發(fā)生閉塞或痙攣，則很有可能造成這個(gè)部位的心肌壞死。左心室下壁是由左冠狀動(dòng)脈的前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈供血的。因此下壁心肌梗死多與后壁和右室心肌梗死伴隨存在，而單純后壁或右室心肌梗死較少見(jiàn)，也因此比較容易忽視。筆者就曾遇到幾例單純急性后壁或右室心肌梗死的病人，其常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)電圖上看不出典型的心肌梗死征象，加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，則可見(jiàn)典型的急性心肌梗死圖形。
在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連,這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不同可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。
在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中,已形成一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)體系。包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF及胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6。而十八導(dǎo)聯(lián)心電圖是指除上面所述的十二導(dǎo)聯(lián)之外，還包括V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)以及V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)。
心肌梗死屬冠心病中比較嚴(yán)重的類型，在心電圖上可以表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波，損傷型ST抬高，缺血型T波倒置，這其中包含有多種機(jī)制，QRS波群的向量學(xué)說(shuō)，舒張期和收縮期損傷電流和除極波受阻學(xué)說(shuō)等。根據(jù)這些典型性改變出現(xiàn)在的導(dǎo)聯(lián)，可大體判定心肌梗死的部位。
前壁、前間壁、下壁、高側(cè)壁、前側(cè)壁部位心肌梗死的典型心電圖征象在常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)上都可以顯示出來(lái)。但是對(duì)于后壁和右室心肌梗死，十二導(dǎo)聯(lián)則顯示的不是很理想，僅僅可以出現(xiàn)一些提示性改變，其中包括
① V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST降低,R波增高。
② V5、V6導(dǎo)聯(lián)尤其是V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高。
③ 心動(dòng)過(guò)緩。
④ Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈直線斜行抬高等等。
這時(shí)加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)以及V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)是非常有必要的。但如果僅等到看到了這些提示陛改變?cè)偌幼龊蟊趯?dǎo)聯(lián),則會(huì)顯得非常被動(dòng)。因?yàn)榱碛小┥僖?jiàn)的情況是單純急性后壁或右室心肌梗死在常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上看不出任何端倪，如果僅僅根據(jù)心電圖上沒(méi)有提示性改變而不做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不光是漏診后壁或右室心肌梗死的問(wèn)題了，有可能是把整個(gè)心肌梗死的診斷給漏了，也因此會(huì)給病人造成很大的風(fēng)險(xiǎn)。
另外，在1964年P(guān)erloff提出正后壁心肌梗死的Q波及倒置的T波可以反映在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)上。因?yàn)檫@些導(dǎo)聯(lián)與正后壁相對(duì)，故而表現(xiàn)為心電圖RS波群中的r波及t波高聳，然而問(wèn)題在于上述的典型改變往往出現(xiàn)較晚（急性心肌梗死發(fā)病1周左右，即其心電圖常規(guī)演變階段。因此Perloff的診斷指標(biāo)不能作為正后壁心肌梗死的早期診斷。
也由此說(shuō)明在有可疑肌梗死的病人中常規(guī)描記十八導(dǎo)聯(lián)，還有助于早期診斷心肌梗死。心肌梗死在臨床上屬重癥、急癥及時(shí)準(zhǔn)確的做出判斷，為搶救贏得時(shí)間，則對(duì)病人的后續(xù)治療及預(yù)后都有很大幫助，因此對(duì)于可為肌梗死的病人要常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，爭(zhēng)取做到不漏部位、不漏診斷?！?/span>
參考文獻(xiàn)
郭繼鴻 【心電圖學(xué)】人民衛(wèi)生出版社
黃宛 【臨床心電圖學(xué)】人民衛(wèi)生出版社
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