左主干病變的心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)有以下特點。

㈠廣泛導聯(lián)的ST段壓低

左主干病變引起心肌缺血發(fā)作時，心電圖主要表現(xiàn)為I、Ⅱ、V4~V6導聯(lián)ST段壓低。由于V4-6代表前側(cè)壁，I導聯(lián)代表高側(cè)壁，II導聯(lián)代表下壁，因此提示心肌缺血廣泛。因此，這些改變對左主干病變或三支病變的診斷具有一定的意義。一些研究顯示，ST段壓低的導聯(lián)數(shù)≥5時對左主干病變的診斷具有一定的價值，占73％，而對照病例僅占13％。圖4顯示，運動時I、II、III、aVF、V3-6導聯(lián)ST段水平壓低0.5~2.5mm，休息后迅速恢復(fù)。

在這種廣泛ST段壓低的導聯(lián)中，常常以V4-6導聯(lián)的ST段壓低更為明顯。一般認為，發(fā)作時或運動試驗時V4-6導聯(lián)的壓低至少≥2mm，如果≥4mm更有意義。

㈡aVR導聯(lián)ST段抬高

以前，aVR導聯(lián)被認為代表心腔的電活動，因此意義不大。近年來發(fā)現(xiàn)，aVR導聯(lián)不僅在左主干閉塞病變引起的急性心肌梗死的診斷上具有較大的價值，對左主干狹窄引起的心肌缺血同樣有重要的診斷價值。Atie[8] 發(fā)現(xiàn), 左主干病變的患者做運動試驗時, 99%的患者出現(xiàn)了aVR導聯(lián)ST段的抬高。國內(nèi)一項研究顯示，左主干病變組中有11例STaVR抬高（62.5%），而左前降支組中有3例STaVR抬高（8.33%，P<0.05），分析其機制可能為左主干狹窄通常影響左回旋支血流而產(chǎn)生后壁缺血，導致STaVR抬高和或V1導聯(lián)的ST段抬高。對120例冠造結(jié)果為左主干病變患者的研究[9]顯示，56.7%(68 /120)的左主干病變患者出現(xiàn)了典型的aVR、V1導聯(lián)心電圖表現(xiàn)，即典型“左主干”心電圖對左主干病變診斷的敏感性為56.7%。除了左主干病變外，前降支近端的病變也可引起aVR導聯(lián)ST段的抬高。在一組83例有冠狀動脈造影結(jié)果的研究中，心電圖表現(xiàn)為aVR和V1導聯(lián)ST段抬高的病例中，37.3%( 31/83)為左主干病變, 如果把左主干加前降支病變占97.6%(81/83)。Yamaji[5]發(fā)現(xiàn)，88%左主干閉塞患者的aVR導聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支近端病變也能出現(xiàn)aVR導聯(lián)ST段的抬高，說明雖然典型aVR、V1導聯(lián)ST段抬高對左主干病變具有一定的診斷價值，但是特異性并不是很高。

另外一些研究顯示，雖然左主干病變的aVR導聯(lián)ST段和V1導聯(lián)ST段都抬高，但aVR導聯(lián)ST段抬高的幅度大于V1導聯(lián)。aVR導聯(lián)ST段的抬高>V1導聯(lián)ST段抬高對判斷左主干閉塞的敏感性為81%, 特異性為80%。

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圖4 患者男性28歲，發(fā)作性勞力性胸痛半年，中圖為運動試驗心電圖，右圖為運動恢復(fù)后心電圖，左圖為冠狀動脈造影圖，示左主干遠端95％狹窄，前降支近端80％狹窄伴狹窄后擴張。右冠狀動脈第三段60％狹窄（未顯示）

㈢其它

除了上述的心電圖改變外，左主干病人在心肌缺血發(fā)作時常常還有其他表現(xiàn)，如心絞痛癥狀明顯、血壓降低、心功能不全、心律失常等等。對于慢性的嚴重的左主干病變，常常合并嚴重的左心功能不全。一組8例左主干或等同病變的病人，運動試驗時均出現(xiàn)心絞痛，而且6例出現(xiàn)各種室性心律失常。

在另外一項臨床研究[10]中，13/14例左主干病變病人均有靜息的心電圖異常，在3～11個導聯(lián)(平均5.71個導聯(lián)) 中出現(xiàn)ST-T異常，但是與23例三支病變患者沒有明顯的差異。因此，臨床上要準確地鑒定出左主干病變與三支冠脈病變或累及左前降支和左回旋支的兩只病變是困難的。

一、小結(jié)

左主干病變在臨床上占冠脈造影的1％以下，但其危險性確很大，因此是一組需要高度關(guān)注的病人群。通過心電圖及時地做出判斷至關(guān)重要。胸前導聯(lián)廣泛ST段抬高，再加上正后壁心肌梗死（V7-9導聯(lián)ST段抬高）、心房梗死（PR段改變）和aVR導聯(lián)ST段抬高提示左主干閉塞。廣泛ST段壓低（V4-6導聯(lián)、I、II導聯(lián)）再加上aVR導聯(lián)的ST段抬高對左主干病變引起的心肌缺血具有較高的診斷價值。

有關(guān)急性心肌梗死心電圖定位，在2007年AHA/ACC的急性心肌梗死指南[1]中有了一些新的內(nèi)容。根據(jù)心臟磁共振（CMR）成像技術(shù)定位的結(jié)果，提出了新的定位診斷術(shù)語，心電圖上正后壁心肌梗死位于左室側(cè)壁，表現(xiàn)為V1和 V2導聯(lián)異常增高的R波（等同于Q波）；高側(cè)壁心肌梗死的I和aVL（但不包括V6）上的異常Q波表示中－前壁心肌梗死。