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作者 | 何金山

來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

對于正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，多數(shù)的教科書和學(xué)習(xí)資料都這樣描述：①V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而增寬的R波，表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5；R波時(shí)限≥40 ms；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥2 mm，凹面向上；③V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大直立對稱的T波。

這是因?yàn)樵谡蟊谛募」Ｋ罆r(shí)，正后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V9可記錄到Q波形成及ST段抬高，而和V7-V9導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)的V1-V2導(dǎo)聯(lián)則記錄到R波和ST段壓低。但其實(shí)，上述對應(yīng)關(guān)系存在一定的問題，下面讓我們一探究竟。

首先通過心臟MRI我們來看一下心臟解剖和各導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)關(guān)系，如圖1描記出了各個(gè)導(dǎo)聯(lián)在胸壁的位置，可見V1-V2為右胸導(dǎo)聯(lián)，V3-V4為前壁導(dǎo)聯(lián)，V5-V6為側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)。

圖1：各導(dǎo)聯(lián)和心臟解剖的對應(yīng)關(guān)系，正后壁的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)為V3-V4導(dǎo)聯(lián)（黑色箭頭），而不是V1-V2導(dǎo)聯(lián)。

通常我們所說的正后壁對應(yīng)位置為下壁基底段，和其遙相呼應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該為V3-V4導(dǎo)聯(lián)（圖1黑色箭頭），而非V1-V2導(dǎo)聯(lián)；白色箭頭指示的則為側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，和其對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)卻是V1-V2導(dǎo)聯(lián)，通常所認(rèn)為的正后壁的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。

既然正后壁和V1-V2導(dǎo)聯(lián)沒有我們以往認(rèn)定的對應(yīng)關(guān)系，很可能V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波對應(yīng)正后壁心肌梗死的結(jié)論是錯(cuò)誤的。臨床實(shí)際又是如何呢？

臨床案例1

圖2的心電圖來自一位77歲老年男性，老先生因發(fā)作持續(xù)性胸痛，確診為急性心肌梗死。其心電圖可見V1導(dǎo)聯(lián)R波增寬，R/S>1，按照我們既往觀點(diǎn)，已經(jīng)可以明確為正后壁心肌梗死。

圖2：77歲老年男性，持續(xù)性胸痛，心電圖可見V1及V2導(dǎo)聯(lián)寬大的R波，符合正后壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。

圖3為患者心臟MRI檢查，可見釓延遲強(qiáng)化區(qū)域位于側(cè)壁而不是正后壁，也就是患者發(fā)生了側(cè)壁心肌梗死而非正后壁心肌梗死。

圖3：患者心臟MRI檢查結(jié)果，提示側(cè)壁心肌梗死，而非正后壁心肌梗死。

V1-V2導(dǎo)聯(lián)的R波對應(yīng)的是側(cè)壁心肌梗死，而不是正后壁心肌梗死，是否讓你大跌眼鏡呢？

臨床案例2

我們再來看另外一位患者，已明確診斷為下壁、正后壁心肌梗死，心臟MRI可見明確正后壁心肌梗死的表現(xiàn)（正后壁釓延遲強(qiáng)化，圖4），而其對應(yīng)的心電圖（圖5），除了可見下壁導(dǎo)聯(lián)的Q波外，并未發(fā)現(xiàn)我們傳統(tǒng)認(rèn)為的V1-V2導(dǎo)聯(lián)寬大R波的表現(xiàn)。

圖4：患者心臟MRI明確診斷為下壁、正后壁心肌梗死。

圖5：正后壁心肌梗死的心電圖并未發(fā)現(xiàn)V1-V2導(dǎo)聯(lián)的寬大R波。

我們的擔(dān)心不無道理，醫(yī)學(xué)不能想當(dāng)然，久經(jīng)傳頌的經(jīng)驗(yàn)也可能出現(xiàn)偏差，但是，整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的過程就像是一個(gè)孩子在海邊撿石子，不斷的積累，總會發(fā)現(xiàn)珍珠。而我們要不斷鍛煉自己的眼睛，去發(fā)現(xiàn)更多的珍珠。

V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波對應(yīng)正后壁心肌梗死可能是錯(cuò)的，這對罪犯血管和梗塞范圍的判斷，至關(guān)重要！

參考文獻(xiàn)：

Diego Goldwasser, Marcelo V. Elizari, Antonio Bayés de Luna. Chronic myocardial infarction:where is it located? Circulation. 2017;136:966-968.