來源：南方醫(yī)院重癥
一、技術(shù)特點(diǎn)及實(shí)現(xiàn)原理：
十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖是指在常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，以心臟橫面胸導(dǎo)聯(lián)的延伸作為理論根據(jù)，擴(kuò)展出向左、向右各三個(gè)導(dǎo)聯(lián)，從而形成由六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)、十二個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)共同組成的同步十八導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。具體的做法是：以V6導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)向左后方按一定角度推衍出V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，用以檢測左心室正后壁心肌缺血、損傷情況；以V1導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)向右后方按一定角度推衍出V3R、V4R、V5R三個(gè)導(dǎo)聯(lián)，用以檢測右心室心肌缺血、損傷情況。十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)以經(jīng)典的心電二次投影理論為依據(jù)，以校正Frank導(dǎo)聯(lián)體系為基礎(chǔ)，對其導(dǎo)聯(lián)軸轉(zhuǎn)向角度根據(jù)需要進(jìn)行一系列校正（關(guān)于心電向量產(chǎn)生的基本理論和Frank體系的基本原理和應(yīng)用方法。
二、十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的特點(diǎn)：
心電圖的改變總的大致分為心律失常和缺血、損傷、壞死引起的ST、T及異常Q波等改變兩大類，早期的動態(tài)心電圖類儀器，由于科學(xué)技術(shù)水平面所限，一般為2-3導(dǎo)聯(lián)同步記錄形式（如V1、V5；V1、V3、V5；V1、V5、Ⅲ；V1、V5、avF等）作為單純心律失常檢測而言，二至三導(dǎo)聯(lián)同步記錄動態(tài)心電圖已足以作為醫(yī)生臨床一般診斷應(yīng)用，長時(shí)間來醫(yī)學(xué)界專家一般認(rèn)為動態(tài)心電圖主要用于心律失常的檢測原因皆于此。
由于冠狀動脈供血分布部位特征所決定，作為心肌缺血、損傷等引起的ST-T改變和心肌壞死引起的異常Q波等，有發(fā)作部位廣泛、表現(xiàn)的心電圖現(xiàn)象有部位特征性等特點(diǎn)，一塊由某枝冠狀動脈供血的心肌所產(chǎn)生的心電圖改變往往只用1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)難于正確、全面反映心肌缺血情況。因此，在長期的臨床醫(yī)療實(shí)踐中，專家總結(jié)了各種方式的依靠組合導(dǎo)聯(lián)方法來判斷心肌缺血程度。如在各種不同類型專業(yè)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用的心肌缺血、損傷、壞死部位診斷法，如：下壁缺血常觀察Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST-T情況、前壁損傷常觀察V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST、T情況等等，不一而評。
如根據(jù)黃宛教授所著《臨床心電圖學(xué)》第五版中所提出心肌梗死區(qū)的定位劃分，目前采用是根據(jù)Meyer氏臨床病理對比研究，將心肌梗死分為前壁（含前壁、前間壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁四個(gè)分區(qū)）及下壁（心室后側(cè)和膈面）兩大部份，這幾個(gè)分區(qū)中任何一個(gè)分區(qū)發(fā)生心肌梗死時(shí)，可同時(shí)反映在數(shù)個(gè)導(dǎo)聯(lián)上各有其特征。如前壁心肌梗死時(shí)在心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V4出現(xiàn)異常Q波、ST-T相應(yīng)特征性變化；前間壁心肌梗死則在胸前V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相應(yīng)變化；若梗死區(qū)局限于前側(cè)壁，則在Ⅰ、avL、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以上幾個(gè)方面變化………。
又如以正后壁心肌梗死為例：傳統(tǒng)的后壁心肌梗死診斷過去一般為采用Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)心電圖改變確定，根據(jù)Perloff氏提出正后壁心肌梗死的異常Q波及深凹型倒置T波可以反應(yīng)在胸前導(dǎo)聯(lián)V1及V2,表現(xiàn)為Rs及T波高聳，這正是正后壁心肌梗死的心電圖倒影，此時(shí)可同步記錄到V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)梗死特征心電圖改變；而V1、V3導(dǎo)聯(lián)心電圖改變需在充分發(fā)展期才能反映出來，近年來學(xué)者們常在常用的12導(dǎo)聯(lián)外加做V7、V8、V9三個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合分析，可對后壁范疇的下壁、正后壁、側(cè)后壁等部位心肌損傷情況進(jìn)行分析。
對于右心室心肌發(fā)生的缺血、損傷、壞死等情況，在常用的12導(dǎo)聯(lián)中對此無甚價(jià)值，由于右心室心肌供血也起源于右冠狀動脈，右心室梗死幾乎均合并有左室下、后壁梗死；并且，右心室心肌梗死又往往有出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間短的明顯特點(diǎn)，在臨床上常用加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)方法進(jìn)行解決，無法同步記錄到和十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。
在以上所涉及的靜態(tài)心電圖情況下的操作，是在做靜態(tài)心電圖時(shí)，需在做完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后向左右加做右心室及左室正后壁導(dǎo)聯(lián)，且無法做到檢測患者各種狀態(tài)心電圖變化，并可見根本無法做到同步記錄下左室正后壁和右心室心電圖情況，而12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖無法做到同步記錄左心室正后壁和右心室心電圖情況。
由此可見，若想全面觀察心臟心電圖情況（同步情況下同時(shí)觀察到右心室和左心室正后壁情況），僅靠靜態(tài)心電圖和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖還是不夠的，只有能夠同步描記了18導(dǎo)聯(lián)心電圖信號的儀器才能解決此問題。因此，同步記錄十八導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察此類情況就顯得非常重要。
正如前面有關(guān)方面所述，動態(tài)心電圖技術(shù)的不斷改進(jìn)是和整個(gè)科學(xué)技術(shù)水平，尤其是近年來計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展分不開的。隨著科學(xué)技術(shù)水平的飛速發(fā)展，為了給臨床提供更大量、有用的數(shù)據(jù)和信息，動態(tài)心電圖技術(shù)的多導(dǎo)聯(lián)化、大容量化、高速度信息處理等功能的不斷加強(qiáng)已成為一種必然發(fā)展趨勢。筆者認(rèn)為：十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖采用了校正的正交轉(zhuǎn)換技術(shù)，經(jīng)臨床試驗(yàn)，轉(zhuǎn)換圖形與靜態(tài)心電圖圖形比較有較高的符合率。并且，由于十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖采用少量電極（7個(gè)）引導(dǎo)出大容量信息，符合少而精原則，給全面了解心臟心電圖情況提供了一種方便、快捷的有效手段。
綜上所述：十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的最大優(yōu)點(diǎn)在于：
1．十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可以同步長程描記十八導(dǎo)聯(lián)心電圖包含常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)和新增加的V3R—V5R及V7—V9六個(gè)導(dǎo)聯(lián)，涵蓋了包含左右房室心肌全面心電活動檢測。通過運(yùn)用十八導(dǎo)聯(lián)心電圖同步分析，可以了解心臟各部位的心電活動，尤其是全面了解不同部位室壁的缺血性心電圖改變。尤其可以有效檢測到常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)難以檢查的左室正后壁和右心室情況，對這些部位心肌出現(xiàn)的缺血、損傷甚至壞死樣心電圖改變的檢測有著特別意義；基本解決了左心室正后壁和右心室心肌由于缺血、損傷、壞死等原因引起的動態(tài)心電圖改變的長時(shí)間同步監(jiān)測難問題。
2．該儀器是根據(jù)心電向量理論為基礎(chǔ)，將X、Y、Z三軸心電向量用投影方法轉(zhuǎn)換為十八導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，經(jīng)大量臨床驗(yàn)證使用和測試，所產(chǎn)生圖形與傳統(tǒng)方法常規(guī)心電圖比較基本相同，失真度較小，基本符合臨床使用標(biāo)準(zhǔn)。
3．十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀僅用7個(gè)數(shù)目不多的電極描記出數(shù)目多達(dá)18個(gè)導(dǎo)聯(lián),能覆蓋心肌各面，電極數(shù)量少、操作簡單且觀察范圍大,有使用方便特點(diǎn)。并且由于電極片的減少而節(jié)約了使用成本。
4.Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)對逆性P’波的檢測，有助于對交界區(qū)心律的確認(rèn)。
三、十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀在臨床上使用價(jià)值：
十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖作為一種新產(chǎn)品應(yīng)用于臨床時(shí)間不長，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷飛速發(fā)展，從動態(tài)心電圖儀的發(fā)展歷程看來，多導(dǎo)聯(lián)、大容量信息、多參數(shù)檢測和使用的快捷性、方便性應(yīng)能代表此類儀器的總的發(fā)展趨勢。
十八導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖有使用方便、觀察范圍大且直接，尤其對心臟廣泛面積缺血樣改變的動態(tài)觀察有其他同類儀器無法取代的優(yōu)點(diǎn)：
對ST、T改變的部位判斷：
1.導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖已較好解決了心肌前壁、側(cè)壁、下壁及間壁等部位ST、T改變觀察盲區(qū)。由于左心室正后壁一部分、右心室大部主要由右冠狀動脈供血，因此在臨床心電圖上在下壁或側(cè)壁心肌梗死時(shí)常可在18導(dǎo)聯(lián)心電圖中見到V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST、T改變，而右室梗死則更集中體現(xiàn)在V3R、V4R、V5R三個(gè)導(dǎo)聯(lián)上，這在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖上往往難于發(fā)現(xiàn)。18導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可同步顯示含右室、左室正后壁在內(nèi)的幾乎所有部位心電信號，給觀察帶來極大方便
2．對于心肌缺血、壞死程度及側(cè)枝循環(huán)建立情況的推測：由于在心室正后壁和右心室很少單獨(dú)出現(xiàn)心肌梗死，而大多情況下伴隨下壁或其他部位心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)，這是由于其冠狀動脈供血特點(diǎn)所決定的。如前面所述，我們利用18導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在觀察下壁心肌梗死時(shí)注意到并不是所有患者都出現(xiàn)V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)或V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST抬高或ST下降、T波倒置。我們以此推測，這是由于冠狀動脈阻塞程度不同、交通支情況不同、阻塞部位不同和有否側(cè)枝循環(huán)建立情況不同所造成的，利用18導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖對觀察左室正后壁和右心室心肌是否由于這些因素出現(xiàn)缺血、損傷、壞死樣心電圖改變以推測冠狀動脈阻塞情況就顯得非常方便。我們分析：在下壁心肌梗死時(shí)若合并有V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高則可能提示右冠狀動脈病變阻塞較嚴(yán)重且范圍較大，而若不合并V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，單純出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高則可能提示冠狀動脈阻塞范圍較小。
3．對于變異性心絞痛、冠狀動脈痙攣的動態(tài)觀察：急性心肌梗死由于典型心電圖改變及圖形特征較長的持續(xù)時(shí)間常不難診斷，但在變異性心絞痛或冠狀動脈痙攣用常規(guī)心電圖，由于典型心電圖出現(xiàn)時(shí)間常較短暫而難以及時(shí)觀察到，此時(shí)多導(dǎo)聯(lián)心電圖就顯示了極大的優(yōu)越性，而18導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖則更由于可直接連續(xù)長時(shí)間觀察到左心室正后壁和右心室情況就更顯示了很大的優(yōu)勢，從筆者觀察到的多例多導(dǎo)聯(lián)心電圖非持續(xù)性ST、T改變就充分說明了這一點(diǎn)。
4．對于心律失常檢測：多導(dǎo)聯(lián)心電圖由于可以直接顯示標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)，因此對于P波檢測的意義，尤其對逆行P’波的意義判定非常有價(jià)值，對這些心律失常診斷和心律定性大部分須經(jīng)Ⅱ?qū)?lián)P波形態(tài)特征決定。正因如此，在心律失常診斷領(lǐng)域，多導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖顯示了很大的優(yōu)越性。多導(dǎo)動態(tài)心電圖由于可直接同步顯示Ⅱ、V1、V5等導(dǎo)聯(lián)，從而對于室性期前收縮、室上性期前收縮伴差異性傳導(dǎo)的定位診斷和心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯的判斷等均可有較大參考價(jià)值。
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