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醫(yī)保不能報(bào)銷的幾種情況，90%的人不知道

Shilangguo >《保險(xiǎn)》

2020.12.04

關(guān)注

提到“五險(xiǎn)一金”大家都不陌生，其中醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家的基礎(chǔ)福利，可以說是每個(gè)普通人的健康護(hù)身符。

相比商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)保有以下幾個(gè)好處：

01 個(gè)人和單位共同繳納

國(guó)家強(qiáng)制要求工作單位給員工繳納社保。所以個(gè)人只需承擔(dān)一小部分錢，醫(yī)保賬戶里大部分是單位繳納的費(fèi)用。

02 終身續(xù)保，長(zhǎng)期有效

醫(yī)保可以終身續(xù)保，另外職工醫(yī)保繳滿一定年限，退休后就能終身享受醫(yī)保報(bào)銷福利。

03 無需健康告知，可帶病投保

參保不限年齡，而且就算參保前有既往癥，也可以按照規(guī)則進(jìn)行報(bào)銷。

既然醫(yī)保有諸多好處，那么是不是看病就不用花錢，只要生病就都能用醫(yī)保全部報(bào)銷了？

當(dāng)然不是！我國(guó)的基礎(chǔ)醫(yī)保是普惠性質(zhì)的，這項(xiàng)福利想要盡可能地讓所有人都受惠，還無法做到100%報(bào)銷。

根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則（如上圖），如果想要通過醫(yī)保報(bào)銷治療費(fèi)，那么需要超過起付線、低于封頂線，符合“兩定三目錄”要求，并且按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷。所以中間那部分才是可以報(bào)銷的金額！

是不是聽了一頭霧水？那就一條條往下看吧！

01

未超過起付線報(bào)不了

起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，通常是300-1800元不等。

起付線標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)城市政策不同，也與醫(yī)院的等級(jí)掛鉤：一級(jí)醫(yī)院的起付線最低，二級(jí)醫(yī)院的起付線居中，三級(jí)醫(yī)院的起付線最高。

如果治療費(fèi)沒有達(dá)到起付線，那么醫(yī)保就不予報(bào)銷。

02

超過封頂線報(bào)不了

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷金額。

住院封頂線一般為10-20萬元，門急診封頂線一般為2萬元。

03

非兩定三目錄不報(bào)銷

兩定點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，需經(jīng)過社會(huì)保障行政部門審查批準(zhǔn)。

三目錄：藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

只有符合“兩定點(diǎn)三目錄”的醫(yī)療花費(fèi)才能得到報(bào)銷。

以新版國(guó)家基本醫(yī)療目錄為例，常規(guī)準(zhǔn)入藥品2643個(gè)，甲類藥品640個(gè)，100%報(bào)銷。乙類藥品2003個(gè)，一般按70-80%報(bào)銷。

所以非目錄內(nèi)的治療費(fèi)，如進(jìn)口藥、靶向藥、特效藥、專家出診費(fèi)、特需病房費(fèi)等，都不能通過醫(yī)保報(bào)銷。

（圖源：Pixabay）

04

超過報(bào)銷比例個(gè)人自付

不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，報(bào)銷比例也有所差異，一般是50%-90%之間。另外通常醫(yī)院越好，報(bào)銷比例也越低。超過報(bào)銷比例的部分，仍需要個(gè)人自付。

舉個(gè)例子

職工李女士今年在一家二級(jí)醫(yī)院治療白血病，治療費(fèi)共50萬元，其中22萬為目錄外費(fèi)用。

假設(shè)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保起付線為1500元，封頂線為20萬元，二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為85%。

參照醫(yī)保報(bào)銷公式：

可報(bào)銷金額=（治療總金額-起付線-自費(fèi)自付部分）×報(bào)銷比例，且不超過封頂線

李女士本次醫(yī)保報(bào)銷：

（50萬-22萬-1500）×85%≈23.7萬元

超過了20萬的最高限額，因此李女士最終通過醫(yī)保報(bào)銷20萬元，其余30萬元需要自己承擔(dān)。

（圖源：Pixabay）

顯然，看病特別是看大病，僅靠醫(yī)保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)保只能提供最基礎(chǔ)的保障，醫(yī)保不能覆蓋的治療費(fèi)還是需要商業(yè)保險(xiǎn)來補(bǔ)充。

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