去醫(yī)院看病刷醫(yī)保時(shí)，很多人都有這樣的感受：
為什么別人一分錢都不用花，而自己醫(yī)保報(bào)銷后還得自掏腰包？
都是感冒發(fā)燒，怎么我跟別人的報(bào)銷費(fèi)用不一樣？
……
關(guān)于醫(yī)保是怎么報(bào)銷的，很多朋友都一頭霧水，想再多問一句收費(fèi)員，也經(jīng)常被敷衍了事。
那么，今天我們就跟大家詳細(xì)講講 醫(yī)保報(bào)銷 這回事，主要內(nèi)容如下：
醫(yī)保是如何報(bào)銷的？
哪些情況，醫(yī)保報(bào)不了？
醫(yī)保結(jié)算后一分錢不報(bào)，醫(yī)療險(xiǎn)還能賠嗎？
雖然我們看病時(shí)經(jīng)常用到醫(yī)保，也明白醫(yī)保的重要性，但很少有人知道哪些費(fèi)用能報(bào)？哪些不能報(bào)？
我們常說的 “社保報(bào)銷”，指的就是 “醫(yī)保報(bào)銷”，主要報(bào)銷 藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施 這三大目錄內(nèi)的費(fèi)用。
而目錄外的藥統(tǒng)稱 自費(fèi)藥，醫(yī)保一分也不報(bào)，全部自己掏錢。
為方便理解，我們整理了一張表：
這里簡單說一下醫(yī)保三大目錄：
藥品：分為甲、乙兩類藥，都是按一定比例報(bào)銷，不同的是有的甲類藥能 100% 報(bào)銷，但乙類藥只能報(bào)一部分，比如報(bào) 80%，剩下的 20% 要自己掏錢。
診療項(xiàng)目：也是按比例報(bào)銷，有的能報(bào) 100%，有的只能報(bào)一部分；而像體檢、矯牙、減肥等項(xiàng)目，醫(yī)保也是一分不報(bào)，都得自己掏錢。
服務(wù)設(shè)施：主要報(bào)銷普通床位費(fèi)，如果你住在 VIP 病房或者特需部，這部分的費(fèi)用沒法報(bào)銷。
總的來說，醫(yī)保只能報(bào)銷目錄內(nèi)的費(fèi)用，不過不一定能全部報(bào)銷，具體能報(bào)多少，要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。
如果你想知道自己買的藥是不是在醫(yī)保目錄內(nèi)，可以打開 “國務(wù)院客戶端” 小程序，搜索 “藥品”，點(diǎn)擊 “國家醫(yī)保藥品目錄查詢” 即可。
上面說了醫(yī)保只能報(bào)銷目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，那滿足這一個(gè)條件就可以了嗎？其實(shí)不然，我們下面來詳細(xì)分析下。
1、 醫(yī)院不符合要求
經(jīng)常有讀者跟我們反饋：看病的費(fèi)用明明是醫(yī)保目錄內(nèi)的，為什么報(bào)不了？
可能是因?yàn)槟憔驮\的醫(yī)院不符合醫(yī)保報(bào)銷的要求。
要想費(fèi)用能報(bào)銷，除了得在醫(yī)保目錄內(nèi)，我們還得去 定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店，一般是指能刷醫(yī)?？ǖ尼t(yī)院或藥店，比如深圳市人民醫(yī)院。
怎么查有哪些定點(diǎn)醫(yī)院、藥店？可以打開你的微信，點(diǎn)擊“支付” → “城市服務(wù)” → “醫(yī)?！?→ “醫(yī)保電子憑證” → “支持的醫(yī)院/藥店”：
比如你在深圳交二檔醫(yī)保，就需要先綁定定點(diǎn)社康或醫(yī)院，后續(xù)才能報(bào)銷。
如果以后生病了，就醫(yī)和報(bào)銷都需要在定點(diǎn)社康或醫(yī)院進(jìn)行。如果想去其他醫(yī)院，就要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則要全部自費(fèi)。
2、 沒達(dá)到起付線，超過封頂線
各地的醫(yī)保，無論是門診或住院，一般都要求超過 起付線 才能報(bào)銷。如果達(dá)不到起付線，即便是醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，也是不能報(bào)的。
比如小李交北京職工醫(yī)保，門診起付線為 1800 元，小李生病后去社區(qū)門診就醫(yī)，社保內(nèi)的費(fèi)用花了 500 元。因?yàn)闆]有超過門診起付線，所以小李這次的費(fèi)用不能報(bào)銷。
除了沒達(dá)到起付線，超過封頂線的部分也是不能報(bào)的。
還是以小李為例，北京職工醫(yī)保門診封頂線為 2 萬，如果小李看病社保內(nèi)的費(fèi)用為 2.2 萬，封頂線外的費(fèi)用 2000 元同樣報(bào)不了。
3、第三方造成的醫(yī)療費(fèi)
很多人誤以為只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，達(dá)到起付線，在定點(diǎn)醫(yī)院花的醫(yī)療費(fèi)就能報(bào)銷。
但如果是第三方造成的費(fèi)用，醫(yī)保都是不報(bào)的。
我國的《社會(huì)保險(xiǎn)法》有規(guī)定：
比如小陳騎車時(shí)被汽車撞傷，這種情況應(yīng)該由第三方汽車司機(jī)賠付，是不能通過醫(yī)保報(bào)銷的，類似的例子還有被人打傷、他人造成的摔傷等。
如果第三方逃逸，無法支付醫(yī)療費(fèi)，或無法確定第三方的，可以申請由社?；鹣戎Ц?。后續(xù)社?；鹩袡?quán)向第三方追回已支付的金額。
那么，如果就醫(yī)時(shí)不如實(shí)告知是第三方造成的，是不是就可以報(bào)銷了？
小心！這種行為已經(jīng)涉及 騙保，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：不僅要退回騙取的報(bào)銷金額，在這基礎(chǔ)上，還要處以 2 - 5 倍的罰款。
以上三點(diǎn)，就是我們常見的醫(yī)保不報(bào)的情形。
這也是為什么我們常說只有醫(yī)保是不行的，畢竟還有很多費(fèi)用是不報(bào)的，所以最好搭配商業(yè)保險(xiǎn)，詳細(xì)分析可以點(diǎn)擊這里了解>>>
我們交的職工醫(yī)保費(fèi)用，會(huì)被分成兩部分，公司交的部分劃入統(tǒng)籌賬戶，自己交的部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，兩個(gè)賬戶的用途也不一樣：
統(tǒng)籌賬戶：相當(dāng)于國家的錢，由國家統(tǒng)一支配。不管誰生了病，只要買了醫(yī)保，符合報(bào)銷條件，都可以從這個(gè)賬戶里“取錢”看病。
個(gè)人賬戶：即你自己的賬戶，里面的錢可以自己支配，但須?？顚Ｓ茫荒苡脕砜床≠I藥。
我們常說的 醫(yī)保報(bào)銷就是從統(tǒng)籌賬戶里扣的錢，而不是個(gè)人賬戶。那如果醫(yī)保報(bào)銷金額為 0，醫(yī)療險(xiǎn)還能報(bào)嗎？
前段時(shí)間，我們收到王女士的詢問：
她給孩子買的是 平安少兒保障計(jì)劃，醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后，0 免賠 100% 報(bào)銷，未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算扣除 300 元免賠，按 55% - 95% 報(bào)銷。
王女士孩子近期生病，就診后的醫(yī)保結(jié)算單顯示：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付為 0 元。
她很疑惑：這到底算不算經(jīng)醫(yī)保結(jié)算？醫(yī)療險(xiǎn)是按 100% 還是 60% 報(bào)銷？
我們咨詢了核賠專家，得到的回復(fù)是：
無論是小額醫(yī)療險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)還是惠民保，它們的理賠審核規(guī)則都是：只要有醫(yī)保結(jié)算單，即便報(bào)銷金額為 0，也是認(rèn)定為已經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算。
所以，王女士孩子的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，是能按 100% 報(bào)銷的。
關(guān)于醫(yī)保和醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷問題，我們挑選了 2 個(gè)大家比較關(guān)心的常見疑問，希望能幫助大家理解。
1、 個(gè)人賬戶支付的錢，醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷嗎？
醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢其實(shí)是自己的錢，看病時(shí)用個(gè)人賬戶支付的這部分錢并不算醫(yī)保報(bào)銷，它屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用。
我們常說的醫(yī)保報(bào)銷，是指從統(tǒng)籌賬戶里扣的錢。
所以，個(gè)人賬戶支付的錢是可以通過醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的，保險(xiǎn)公司會(huì)把這部分錢納入理賠范圍內(nèi)，根據(jù)免賠額、賠付比例進(jìn)行報(bào)銷。
2、以有醫(yī)保身份投保但未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)嗎？
可以報(bào)，但報(bào)銷比例會(huì)降低。
大部分醫(yī)療險(xiǎn)的理賠規(guī)則基本是這樣的：
如果是以有醫(yī)保的身份投保，且經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算，一般能 100% 報(bào)銷；但如果未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，只能報(bào) 60%。
目前，我們國家有 13.6 億人參加醫(yī)保，仍有一小部分人連最基礎(chǔ)的保障都沒有。
醫(yī)保相當(dāng)于打底內(nèi)衣，而商業(yè)保險(xiǎn)是外套，打底內(nèi)衣不能沒有，但要想穿得暖和，還是要加上商保這件外套。
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