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我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系由三大部分構(gòu)成：

其實(shí)，這三者正式運(yùn)行的時(shí)間都不長：

在此之前，國家實(shí)行的是針對國家公職人員及企業(yè)職工的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，而農(nóng)民能夠獲得的社會醫(yī)療保障極為有限。

雖然醫(yī)保制度運(yùn)行時(shí)間不長，但是發(fā)展卻十分迅速。我國的醫(yī)保參保率從2009年開始不斷提高，到2011年達(dá)到了90%；到2017年底，已有約13.5億人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。

同時(shí)，我國醫(yī)保制度還在不斷的發(fā)展過程中。按照國家的統(tǒng)一規(guī)劃，未來三大基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)將會合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，推動我國醫(yī)療保障進(jìn)一步完善。

雖然醫(yī)療保險(xiǎn)制度極為復(fù)雜，但是只要掌握了其中幾個(gè)關(guān)鍵詞，就可以按圖索驥，理清其中的脈絡(luò)。

醫(yī)保分為兩個(gè)賬戶：個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。

個(gè)人賬戶：是個(gè)人的私有賬戶，可以理解為自己的錢，存儲在一個(gè)被指定的地方。在大部分地區(qū)，這個(gè)賬戶中的錢是專門用來看病、買藥的。并且，很多地方的醫(yī)保自費(fèi)部分都是先扣個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶扣完之后，才需要你再付現(xiàn)金。

統(tǒng)籌賬戶：賬戶中的錢歸入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保管理部門統(tǒng)籌使用，用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，這部分錢才是真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)。

以北京為例：

單位繳納的費(fèi)用具體有多大比例進(jìn)入個(gè)人賬戶，各個(gè)地方均不同，以北京市為例：

以北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例為例：

而超過起付線部分報(bào)銷比例多少，是和退休與否、年齡、去的幾級醫(yī)院有直接的關(guān)系。

通常來講年齡越大，報(bào)銷的越多。這體現(xiàn)了醫(yī)保減輕中老年人負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)。

而醫(yī)院等級越高，報(bào)銷比例越低。是因?yàn)閲也幌Ｍ蠹覠o論得什么病都去占用三級醫(yī)院的寶貴資源，所以設(shè)置了報(bào)銷階梯，以便于引導(dǎo)大家盡量去一級醫(yī)院就醫(yī)。

有朋友看上面的報(bào)銷比例，可能覺得在起付線和封頂線之間85%的費(fèi)用都可以由社保統(tǒng)籌來報(bào)銷了。這可就大錯特錯了，因?yàn)樵谄鸶毒€和封頂線之間的這塊費(fèi)用，除了醫(yī)保報(bào)銷的之外，還有自費(fèi)和自付部分。

我們先來說以下這兩個(gè)概念：

看到這里，相信很多人就已經(jīng)云里霧里了，究竟怎么判斷是自費(fèi)還是自付呢？這就涉及到下面的關(guān)鍵詞了。

三個(gè)目錄指的是：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。

兩個(gè)定點(diǎn)指的是：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥店。

如果不符合三個(gè)目錄和兩個(gè)定點(diǎn)的約束，則是自費(fèi)藥品/項(xiàng)目/服務(wù)。比如：

即使是在三個(gè)目錄內(nèi)，還區(qū)分為甲乙兩類，有的城市還有丙類。它們的區(qū)別是什么呢？通俗的來說：

一般來說，各個(gè)地方由國家的標(biāo)準(zhǔn)生成自己的標(biāo)準(zhǔn)，所以各個(gè)省市都不同。不過，在地方人社局的官網(wǎng)都會對當(dāng)?shù)氐摹叭齻€(gè)目錄”有公示，大家可以自行查詢一下。

下圖中是《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》節(jié)選，可以看到里面詳細(xì)列出了每種藥的類別。

另外還要明確一點(diǎn)，醫(yī)保目錄并不是一成不變的。就在2017年國家已經(jīng)完成了第四版全國醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，這一版比2009版增加了339種藥品，納入了36個(gè)昂貴的藥品。

電影《我不是藥神》中提到的神藥格列衛(wèi)，也就是伊馬替尼，已經(jīng)進(jìn)入北京市醫(yī)保藥品目錄，屬于乙類藥品，限慢粒白血病及胃腸間質(zhì)瘤患者使用。

醫(yī)保目錄藥品的增加對大家當(dāng)然是好事，意味使用這種藥品的支出大大降低了。

但是也要看到在藥品增加的同時(shí)，有些藥品也被移出目錄?？赡苡械幕颊咭恢狈玫穆圆∷幬?，突然就不在目錄了，導(dǎo)致每年要多花十幾萬的治療費(fèi)。

看到這里，大家是否感到濃濃的危機(jī)感？

以上就是理解醫(yī)保的幾個(gè)關(guān)鍵詞，只要掌握了這幾個(gè)關(guān)鍵詞，理解起地方的醫(yī)保政策就會比較容易了。

除此之外，還有一個(gè)在醫(yī)保實(shí)際操作中的制度，也對患者的利益有著非常大的影響，接下來我們就介紹一下。

醫(yī)?？刭M(fèi)制度顧名思義，就是對每年醫(yī)保報(bào)銷的總額度進(jìn)行控制的制度。

1）過度醫(yī)療問題日益嚴(yán)重

之前醫(yī)保實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)，沒有任何控制，醫(yī)院做了多少治療就能夠拿到多少費(fèi)用，這就直接導(dǎo)致了醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)現(xiàn)象。

那么，這方面的損失有多少呢？據(jù)專家估算，2013年醫(yī)保基金違規(guī)金額占基金總額比例達(dá)到20%-30%，這是一個(gè)龐大的損失數(shù)額。

2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)務(wù)狀況堪憂

醫(yī)保統(tǒng)籌基金目前的財(cái)務(wù)狀況還是比較良好的，有些地方還有大量的結(jié)余，但是，據(jù)專家估算在十年以后醫(yī)保就會面臨財(cái)務(wù)失衡的問題。

所以，醫(yī)保嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)問題也需要有關(guān)部門對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行控制。 

1）總額預(yù)付制對患者利益的影響

我國現(xiàn)行的醫(yī)保控費(fèi)制度是總額預(yù)付制。

簡單來說，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向定點(diǎn)醫(yī)院劃撥一定的費(fèi)用總額，在這個(gè)基礎(chǔ)上，醫(yī)院有結(jié)余則按比例留用，超支則與醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

在實(shí)際執(zhí)行中還會考察藥占比、耗材占比、病人住院時(shí)間以及年住院次數(shù)等等。

這就導(dǎo)致醫(yī)院在無奈之下，往往首先考慮的不是病情而是指標(biāo)，比如：

這種情況下，醫(yī)院科室就有可能多開其他項(xiàng)目，強(qiáng)行把藥占比或器材占比降低，也有可能直接拒收病人。

實(shí)際上，自2012年開始，就屢屢有新聞曝出醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，近年來這種消息也時(shí)有耳聞。

2）高價(jià)藥納入社保目錄的影響

這里還要提一下在前段時(shí)間大熱的影片《我不是藥神》，之前我們也寫過相關(guān)的影評（點(diǎn)擊了解詳情>>）。

在影片結(jié)尾，伴隨著一句“沒有人再會用那印度藥了，格列寧進(jìn)醫(yī)保了”，醫(yī)保似乎成了新一代的“藥神”。

很多觀眾也是這個(gè)看法，認(rèn)為把高價(jià)藥納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)，是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。

但是，結(jié)合我們前文所說總額預(yù)付制，將高價(jià)藥物納入醫(yī)保，一定會占用本來就捉襟見肘的醫(yī)保限額。

醫(yī)院更大的可能性是采用不采購或者少采購這種“高價(jià)藥”，甚至拒收需要使用“高價(jià)藥”的病人來“控費(fèi)”。

所以，可能和大家美好的預(yù)期不一樣，高價(jià)藥“納入醫(yī)保前用不起，納入醫(yī)保后買不到”的情況更有可能成為現(xiàn)實(shí)。

醫(yī)保涉及到每個(gè)人的切實(shí)利益，所以希望每個(gè)朋友都能夠清楚它的細(xì)節(jié)。

但是醫(yī)保實(shí)在是太復(fù)雜了，知守君也只能為大家介紹一下醫(yī)保的關(guān)鍵要素，希望大家可以根據(jù)這些要素順藤摸瓜，讀懂自己所在地的醫(yī)保政策，進(jìn)而明晰自己的風(fēng)險(xiǎn)保障缺口，然后用商業(yè)保險(xiǎn)來補(bǔ)足。