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第100條

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

脈陽澀、陰弦，而腹中急痛者，當(dāng)作里有虛寒治之，與小建中湯，溫中散寒；若不瘥者，非里寒也，必由邪氣自表之里，里氣不利所致，與小柴胡湯，去黃芩加芍藥，以除傳里之邪。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

傷寒脈得浮澀，榮衛(wèi)不足也；脈得沉弦，木入土中也。榮衛(wèi)不足則表虛，木入土中則里急。惟表虛里急，腹中急痛，所以先用小建中湯，以其能補榮衛(wèi)兼緩中急，則痛可差也?；虿徊睿匦吧袦诒?。知澀為榮衛(wèi)不通，弦為少陽本脈，故與小柴胡湯，按法施治也。成無己去黃芩加芍藥，疏外調(diào)中，其說亦是。

汪琥曰：弦脈不除，痛猶未止者，為不差，此為少陽經(jīng)有留邪也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

尺、寸俱弦，少陽受病也。今陽脈澀而陰脈弦，是寒傷厥陰，而不在少陽也。寸為陽，陽主表，陽脈澀者，陽氣不舒，表寒不解也。弦為木邪，必挾相火，相火不能御寒，必還入厥陰而為患。厥陰抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，則腹中皆厥陰部也。尺為陰，尺主里。今陰脈弦，為肝脈，必當(dāng)腹中急痛矣。肝苦急，甘以緩之，酸以瀉之，辛以散之，此小建中為厥陰驅(qū)寒發(fā)表平肝逐邪之先著也。然邪在厥陰，腹中必痛，原為險癥，一劑建中，未必成功。設(shè)或不瘥，當(dāng)更用柴胡，令邪走少陽，使有出路。所謂陰出之陽則愈，又以小柴胡佐小建中之不及也。

前條辨證，此條辨脈。前條是少陽相火犯心而煩，其證顯；此條是厥陰相火攻腹而痛，其證隱。若腹痛而非相火，不得用芍藥之寒?！秲?nèi)經(jīng)》∶“暴注脹大，皆屬于熱。”此腹痛用芍藥之義。

或問腹痛前以小建中溫之，后以小柴胡涼之，仲景豈姑試之乎？曰非也。不瘥者，但未愈，非更甚也，先以建中解肌而發(fā)表，止痛在芍藥；繼以柴胡補中而達(dá)邪，止痛在人參。按柴胡加減法，腹中痛者去黃芩加芍藥，其功倍于建中，豈有溫涼之異乎？陽脈仍澀，故用人參以助桂枝；陰脈仍弦，故用柴胡以助芍藥。若一服瘥，又何必更用人參之溫補、柴胡之升降乎？仲景有一證用兩方者，如用麻黃汗解，半日復(fù)煩，用桂枝更汗同法。然皆設(shè)法御病，非必然也。

先麻黃繼桂枝，是從外之內(nèi)法；先建中繼柴胡，是從內(nèi)之外法。

清·黃元御《傷寒懸解》

甲乙同氣，甲木不降，則寸脈澀，乙木不升，則尺脈弦。甲木上逆，而克戊土，法當(dāng)痛見于胸膈，乙木下陷，而克已土，法當(dāng)痛見于腹脅。木氣枯燥，是以其痛迫急。肝膽合邪，風(fēng)火郁發(fā)，中氣被賊，勢難延緩，宜先用小建中湯，膠飴、甘、棗，補脾精而緩急痛，姜、桂、芍藥，達(dá)木郁而清風(fēng)火。若不差者，仍與柴胡，再瀉其相火也。

此申明首章腹痛者，加芍藥之義。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

陽脈澀為氣不足，陰脈弦為水有余。氣不足而水有余，則氣與血俱衰弱。膽汁由十二指腸下注回腸者，并為寒水所遏，不得暢行。陽微而氣郁腹中，所以急痛也。桂枝湯本辛甘發(fā)散，助脾陽而泄肌理之汗，加飴糖以補中氣之虛，但令脾陽內(nèi)動，而氣之郁結(jié)于足太陰部分者，得以稍緩，所謂「急則治標(biāo)」也。此先予小建中湯之義也。小柴胡湯方，「腹中痛者，去黃芩加芍藥三兩」。腹中急痛服小建中湯不差，則此證不惟扶脾陽而建中，抑當(dāng)疏營瘀而解外。脾本統(tǒng)血之藏，而外主肌肉，肌肉為微絲血管密布之區(qū)，陽氣外痹，則營血內(nèi)阻。小柴胡方用柴胡以資汗液之外泄，用芍藥以通血分之瘀塞，使血絡(luò)無所阻礙，汗仍得暢行無阻，寒濕之內(nèi)沍者解矣。寒濕解而膽汁之注于腸中者，不復(fù)郁結(jié)為患矣，此不差與小柴胡湯之義也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條主要是論述少陽夾虛的證治。就是小柴胡湯證兼有中氣不足。

少陽的肝膽之氣最能影響脾胃，如果這個人里虛了，尤其是脾虛了，而少陽之邪還存在，那么它就能影響脾氣的不和，發(fā)生腹中急痛的問題。這樣就有一個先扶正后驅(qū)邪，先治脾而后和解肝膽的方案。

先與這個提法，就有一個試用、權(quán)用的意思。先與小建中湯這個提法，就像咱們普通人說話，這事兒怎么辦？他有兩個問題，咱們是不是先解決這個事兒，再考慮那個活兒去。這里有一個商量、試探的口吻。這是先與兩個字。這個證既可以用小柴胡湯，又可以用小建中湯，哪個在前哪個在后？是不是給他先吃小建中湯??？就這個意思。陽脈澀，陰脈弦，弦是少陽的脈，少陽病見弦脈，就像太陽病脈浮，弦脈是少陽病的主脈。脈浮取跳得很澀，沉取又很弦，這樣就反映出一個問題。什么問題？少陽膽經(jīng)有邪、少陽之氣不利，見了少陽的主脈，這沒有問題，但是澀脈，又主血虛，又主氣血虛寒，氣血不足的一個現(xiàn)象，所以這個人夾虛。陽脈澀，陰脈弦就說明這個人雖然是有少陽證，但是夾虛，氣血有點兒不足。

法當(dāng)腹中急痛，法就是按照這個病的規(guī)律來說，這個人應(yīng)當(dāng)肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得還很厲害，叫急痛。脾是主腹的，所以這個人脾氣虛。少陽病再加脾虛，少陽之邪影響脾，脾就更虛了，所以就拘急而痛。這怎么辦？是先用小柴胡湯，還是怎么地？就像太陽病，尺脈遲者，先給他吃小建中湯，后來尺脈起來了，咱們再給他吃麻黃、桂枝，是吧？這個也是一樣，是先給他吃小建中湯，先與小建中湯健脾，緩解拘急，緩解疼痛。建中，顧名思義，能補中焦，建中補虛而緩拘急的疼痛。小建中湯里有飴糖，飴糖是個甜藥，就是麥芽糖，這個藥吃下去既能夠補血又能夠補虛，因為是甜藥，又能緩解筋脈的拘攣，所以它能治腹痛。同時，方中有六錢芍藥，芍藥能平肝膽，于土中伐木，在脾里就把肝膽木氣給平了，有這樣一個好處。所以先給吃小建中湯。吃了以后，脾氣足了，肝膽之氣平和了，他就好了。這是一個方面。

如果不差者，吃了小建中湯肚子還疼，沒好，看起來光健脾是不行的，還要給他吃小柴胡湯，和解少陽。那就要加減了，小柴胡湯去黃芩加芍藥，因為它加減法里，少陽證要出現(xiàn)了腹中痛的，要減去黃芩，加芍藥。對比之下，一個是扶正的，一個是和解少陽的，兩者不同。先給他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡湯。

關(guān)于這一條，我倒有一點兒個人的看法，提出來和大家商榷了。我在臨床看這種病，這兩種情況都有，有腹中急痛者，也有脅下急痛者。在臨床上要這么看，陽脈澀陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，這點要肯定下來，小建中湯是治腹中急痛的，虛勞腹痛小建中；也有脅痛的，不要單看一個腹的方面，脅痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。

那個時候我?guī)瑢W(xué)《傷寒論》實習(xí)，看一個肝炎病人，他就是脅痛，吃了好幾付小柴胡湯，脅痛都解決不了，人也沒有勁兒了，不愛吃東西。脈弦而軟，跳的還沒有勁兒，后來就想到這一條了，說是先用小建中，后用小柴胡的，那是指肚子痛說的，肚子痛和脅痛差一點兒，反正他是虛，急食甘以緩之，急食辛以散之?！秲?nèi)經(jīng)》治肝有兩個法兒，要肝虛了，肝里血不足了，肝急了，血不能養(yǎng)肝，急食甘以緩之，吃甜藥；要肝氣郁積了，就要吃辣藥，辛以散之。甘以緩之，辛以散之。一個是治氣的，一個是治血的。我就給開了一個小建中湯。吃了就見好，脅就不痛了，后來吃了30付，這病就特好。不光這樣，化驗肝功能也都有好轉(zhuǎn)。

小建中湯這個方子，大家都很熟悉了，就不用多說了。這個方子就是在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍芍藥而加膠飴，就是加飴糖一升而成。桂枝湯在外調(diào)和營衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃，調(diào)和脾胃就是調(diào)和脾胃的陰陽、氣血，這是桂枝湯的特點。所以，他脾虛，腹中拘急而疼痛，這個得要說一說。什么叫腹中急痛？它有兩個特征，一個就是用腹診，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成條兒，拘急、痙攣，一條一條的，這是一個特征。另外，他個人感覺肚子痛的時候，肚子里的肌肉往里抽，一頓、一頓這么抽的那樣的肚子拘急疼痛，這是另一個特點。為什么這樣？因為虛，血也不足了，不能夠滋潤、營養(yǎng)肌肉筋脈。再加上肝氣的郁結(jié)，就腹中拘急而疼痛。所以在桂枝湯里加芍藥、飴糖，飴糖是緩中補虛之藥，緩中補虛，能夠緩解肚子里拘急，補脾氣之虛，所以叫建中。加芍藥，酸甘化陰而于土中平木，它能夠緩解拘攣，能治血脈的痙攣。對于腹中疼痛，腹肌痙攣，這個方子效果是很好的。小建中湯還能夠調(diào)和脾胃病而出現(xiàn)的陰陽不和，什么遺精啊，什么發(fā)熱啊，將來在金匱里講，這兒就不講了。

我們從這一條要悟出一個道理?！秱摗?97條，就是397法，法就是法則，都是有指導(dǎo)意義的，都反映客觀的規(guī)律。譬如小青龍湯證，我們講了，青龍就是怕腎虛，用小青龍湯的時候，腎虛的人慎用。小柴胡湯對于脾虛的人，脾太虛了，不要認(rèn)為小柴胡湯有人參、大棗、甘草，就認(rèn)為有恃無恐，就像小青龍湯，小青龍湯有白芍、五味子，那用點兒怕啥的，里邊有保腎的，有保肝的，芍藥能夠養(yǎng)肝陰，五味子能夠保腎陰，用一點兒小青龍湯有什么不可？但是，腎氣虛的也是不行，它保不了。小柴胡湯雖然是有人參、大棗、甘草，如果脾氣虛了也不行，不能夠有恃而無恐。為什么？小柴胡湯主藥柴胡配黃芩，柴胡的劑量又那么大，苦寒的藥還是厲害的，對于脾氣虛和脾陽虛有寒，小柴胡湯用的時候就要考慮了。以后我們有一個柴胡桂枝干姜湯，就得加干姜。這一條是先用建中，后用柴胡。為什么不先用柴胡？就因為有一個脾虛的問題。如果脾太虛了，還用小柴胡湯，后果就不堪設(shè)想。所以，要先與小建中湯。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

“陽脈澀”就是脈浮澀，謂之陽脈澀。陽就指著外面，浮取脈澀，但是按著呢脈弦，上下弦直有力，那么這類的脈呀就是里寒，外血不足，就是中虛有寒，那么營衛(wèi)不足于外了，所以陽脈澀陰脈弦，那么這個是小建中湯的脈，中氣虛嘛，虛者生寒嘛。那么中氣一虛，不能消化水谷，所以外面營衛(wèi)氣虛，陽脈澀，澀是血不足啊，津液不足脈也澀，這是一個說法。那么根據(jù)這個，“依法當(dāng)腹痛”，但是這個弦脈呀也為少陽脈，陽脈澀，真正少陽病，尤其到柴胡證這個階段，氣血也不足于外，血弱氣盡嘛，咱們頭前也講了，陽脈也是澀，那么按著脈弦，這是少陽病，那么小柴胡湯證呢也是腹痛，所以這類的脈，“法當(dāng)腹中急痛”，這種脈依法應(yīng)該腹中發(fā)急痛，這個急痛啊也可以說是拘攣痛，拘急痛，現(xiàn)于小建中湯。那么根據(jù)這個脈呢，小建中湯脈是這樣的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛啊脈也弦。根據(jù)里虛寒而營衛(wèi)不足于外，這是小建中湯證，那么這個脈同時都存在。這個柴胡證腹痛也有這種脈，為什么先與小建中湯？這個我們講很多了，里要是需要溫補的，必須先救里，這個是先里后外，這個少陽在半表半里，里之外呀。這也是定法，所以他先用小建中湯。那么根據(jù)這個脈，既有小建中湯證，也有柴胡證，所以他先與小建中湯，也是先救里而后外的意思?！安徊钫摺?，不差者不是一點沒好，總是這個疼沒完全好。沒完全好，那就是柴胡證的問題了，所以“小柴胡湯主之”。

這一段在臨床上也容易遭遇的，因為這個脈，小建中湯也是這個脈，柴胡證的脈也現(xiàn)這種脈。那么根據(jù)這種脈，這個病人的肚子疼，這種脈應(yīng)該肚子疼，所以“依法腹中當(dāng)急痛”。那么既可能是建中證，也可能是柴胡證，得先怎么治呀？得先溫里。這個里需溫需補都得從里治，這個里需攻需下，那就先從外治，這是定法，我們頭前講很多了，這一段也是這樣。那么也就是說是陽脈澀陰脈弦，根本這個脈呀既有建中證，也有柴胡證，在這個治療的結(jié)果上來看，所以先與小建中湯，這也是一定的治療的步驟，要是沒完全好，再用小柴胡湯主之，絕對能好的。

小建中湯這個藥啊，就是桂枝湯增量芍藥，原來芍藥是3兩，現(xiàn)在是6兩，這個芍藥就治拘攣痛，腹發(fā)拘攣痛。但是芍藥微寒，里虛有寒，光用芍藥是不行的，得擱飴糖，大量飴糖，他擱1升啊，這個1升啊拿現(xiàn)在說是1碗，就那個茶杯呀1杯，我們平時開藥都擱1兩半，這個飴糖甜，是甜都能補痛，飴糖配合芍藥治腹急痛相當(dāng)有力的，為什么叫小建中湯呢，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，桂枝湯是解表的，那么這個方子就是治桂枝湯證，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，中虛有寒而腹急痛，它是這么一個用法。那么這個方子也解表，有很多的里虛而表不解，腹痛，這個方子也非常好使。咱們說甘溫除熱呀，這個方子也是甘溫除熱一個代表方劑了。腸結(jié)核腹痛發(fā)燒，我用這個方子治過，挺好使的。所以小建中湯還解表呢，不是整個建中，所以叫做小，不像大建中，大建中整個是溫里補里。

子恒試注

患太陽傷寒，浮取脈澀，提示表之榮血不足；沉取脈弦，弦脈主痛，也是少陽主脈，為血弱氣盡、邪入少陽之證，一般情況下，無論是榮血不足還是邪入少陽，都可能會出現(xiàn)腹中拘急疼痛的癥狀，此時既可以用小建中湯建中補虛，緩急止痛，也可以小柴胡湯去芩加芍藥和解少陽，兼止腹痛。但治療順序宜先里后表，且此時腹中疼痛為急，故可先予服小建中湯緩急止痛，服后若其余病證未好轉(zhuǎn)，再選擇小柴胡湯和解少陽。

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版權(quán)說明

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

前文提要

第79條：傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。

第80條：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

第81條：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。

第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

第83條：咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

第84條：淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

第85條：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

第86條：衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。

第87條：亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。

第88條：汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

第89條：病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

第90條：本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

第91條：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

第92條：病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

第93條：太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。

第94條：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解。但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。

第95條：太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。

第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

第97條：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

第98條：得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。

第99條：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

自我測驗

第100條：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

復(fù)制可見

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