從 《 西溪書屋夜話錄 》 的肝氣治法淺析臨床治療思路
潘 超
清代醫(yī)師王旭高所遺書著《西溪書屋夜話錄》， 為其肝病的辨治方略的合集， 被近現(xiàn)代眾多醫(yī)家稱道并推崇為肝病辨證精萃， 對(duì)于現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展亦有所影響。 程門雪先生贊譽(yù)其“詳論治肝病各法， 極為精粹”， 劉渡舟先生更稱贊其“將肝病的辨證與治療大大向前推進(jìn)了一步”。 全書綱目 明確， 從肝氣、 肝風(fēng)、 肝火三者出發(fā)， 引及沖心、 犯肺、乘胃、 悔脾等病證， 并在其基礎(chǔ)上行治法闡述。 本文將從肝氣病篇及其治肝氣八法出發(fā)， 論述其臨床治療思路的運(yùn)用。
1理論闡述
王氏認(rèn)為“ 肝病最雜”， 但有其基礎(chǔ)， 可以“ 肝氣、 肝火、 肝風(fēng)” 作為三綱來把握辨證思路， 究其原因均為肝之過用。 其起于肝失疏泄而肝氣得郁， 郁久而化火， 火盛而風(fēng)生。而肝氣從何得郁？ 孫一奎《赤水玄珠· 郁證門》 中提出了五臟本氣自 郁病， 提及了情志的壓抑對(duì)于氣機(jī)的影響， 首發(fā)而為肝郁；《黃帝內(nèi)經(jīng)· 素問》 中的“血?dú)鈨?nèi)卻， 令人善恐”“血?dú)馍夏妫?令人善怒” 是對(duì)氣血及情志之間關(guān)系的闡發(fā)； 王孟英《王孟英醫(yī)案》：“緣人身氣貴流行， 百病皆由愆滯……人忿則全身氣血顛倒?！?由是可見情志對(duì)氣血條暢的重要性。 從中可見情志對(duì)肝的影響。
2肝氣病類分
2.1 肝氣自郁本經(jīng)
肝主導(dǎo)疏泄， 疏泄不暢則氣機(jī)紊亂， 郁滯不通， 順其本經(jīng)則表現(xiàn)為兩脅肋脹痛、 雙乳作脹， 往下走竄而少腹不適、睪丸引 痛。 故而王氏論其治法：“ 宜疏肝， 香附、 郁金、 蘇梗、 青皮、 橘葉之屬?！?引 其蘇梗、 青皮性味芳香而理氣，兼加香附疏肝理氣效， 郁金乃“血中氣藥” 則氣行血行。 類比之廣東新會(huì)“小青柑”， 以普洱填塞進(jìn)橘皮， 無(wú)形之中也切合此理。
而若氣郁日 久， 則病入絡(luò)， 王氏此處之絡(luò)為我們常言的經(jīng)， 乃“疏肝不應(yīng)” 病重藥輕的產(chǎn)物， 故而其治法為“旋覆花、 新絳、 歸須、 桃仁、 澤蘭葉” 等辛香疏肝活血又兼具潤(rùn)滑之性的藥物， 使得藥性徐徐推之， 絡(luò)中之痹滯瘀阻可得滑潤(rùn)溶解后隨氣血推動(dòng)得消， 不似水蛭、 蟄蟲類藥物般藥勢(shì)峻猛， 邪尚未消而正先受伐； 葉桂（字天士） 提出“辛潤(rùn)通絡(luò)”的治療原則就類似于此， 《金匱要略· 五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》 中提及的與“肝著病” 相關(guān)的“……其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)， 但未飲熱， 旋覆花湯主之” 亦如是。 究其原因，煩躁苦悶抑郁不舒也是由于氣郁血絡(luò)不暢， 稍微拍打可以得到緩解說明病仍居于皮表絡(luò)脈， 辛潤(rùn)之藥行氣活血可治之。
2.2 肝氣擾及他臟
五臟一體， 而肝氣為一身氣機(jī)推動(dòng)力的基礎(chǔ)， 故而肝氣病會(huì)有“沖心、 犯肺、 侮脾、 乘胃” 等累及他臟的表現(xiàn)。沖心， 肝氣久抑而化熱上行， 出現(xiàn)肝氣上沖而挾胃氣上行， 常言謂“氣憤填胸”， 即肝胃之氣上沖而波及心下胃脘出現(xiàn)熱痛不適， 所以在這種時(shí)候要選擇急則治其標(biāo)， 當(dāng)泄肝，使用金鈴子、 黃連苦寒降泄， 吳茱萸、 延胡索辛苦泄氣， 肝氣泄而心痛得除。 王氏此處談及“苦、 辛、 酸三者， 為泄肝之主法也”， 即以酸斂肝之用又泄土之壅滯， 以苦寒直折肝胃邪熱上沖， 以辛發(fā)散宣通氣機(jī)郁積。
犯肺， 肝氣橫逆上沖及肺腑則出現(xiàn)猝然而脅痛， 氣機(jī)上擾而氣滯而痛， 故此處當(dāng)下氣寬胸使得氣機(jī)條暢， 王氏論治以“吳茱萸汁炒桑白皮、 蘇梗、 杏仁、 橘紅之屬”。 以吳茱萸、 蘇梗、 橘紅泄肝， 桑白皮、 杏仁降肺， 肝肺同降則病得舒。侮脾， 此處非通常意義的相侮， 根據(jù)王氏用之“六君子湯加吳茱萸、 白芍藥、 木香”， 其以六君子為主方可以推論實(shí)則是相乘， 以脾虛為本， 脾虛不運(yùn)而肝木失司， 故治法為培土泄木， 投藥六君加吳茱萸暖胃健脾， 白芍、 木香柔肝理氣，一者助脾， 一者疏肝。
乘胃， 肝氣橫逆而上沖于胃， 使得胃氣隨之逆亂， 胃氣逆亂而脘痛， 肝氣擾胃則嘔酸， 根據(jù)此處方投“二陳加左金丸， 或白豆蔻、 金鈴子”， 可以推論病機(jī)以肝過亢為本， 故而其治法為泄肝和胃法， 泄肝為先， 和胃為后， 以二陳為主方理氣， 黃連、 金鈴子苦降泄肝， 吳茱萸、 白豆蔻辛散疏肝，二陳湯中半夏、 陳皮、 茯苓健脾理氣和胃， 而使得肝氣、 胃氣協(xié)和調(diào)順， 其病自愈。
上述治法均用吳茱萸， 可見縱使病證遷延， 仍需重視對(duì)于肝氣的疏泄。
2.3 虛實(shí)真假
久病者氣不得調(diào)順， 其氣自 耗， 出 現(xiàn)虛損之癥， 所謂“至虛有盛候” 反出現(xiàn)的肝氣脹甚， 書中提到的肝氣脹而疏之更甚， 這時(shí)候投石問路給出了負(fù)面的反饋， 要考慮相反因素而避免虛虛實(shí)實(shí)。 從方選當(dāng)歸、 枸杞子、 柏子仁、 牛膝可以看出此時(shí)的病機(jī)考慮為肝陰血不足的虛證， 從氣血關(guān)系我們可以得知血能載氣， 血不足自 然而然的氣不得其所而肆意妄動(dòng)， 進(jìn)而容易出現(xiàn)類似實(shí)證的肝氣過亢的氣滯證。 所以本處的藥物選擇為補(bǔ)養(yǎng)肝血的當(dāng)歸， 安神養(yǎng)血的柏子仁， 滋補(bǔ)肝腎的枸杞子、 牛膝， 藥物均選擇滋補(bǔ)肝腎陰血者， 故此法名“柔肝”。
而除此之外還有另一種情況為“肝氣甚而中氣虛”， 不單單是有肝虛而脹的表現(xiàn)還兼具中氣虛， 所謂土虛木克， 雖然此時(shí)二者都虛， 故而根據(jù)劉保和先生[1]所言， “肝氣甚” 雖為虛性， 然有“甚” 的表現(xiàn)即為亢奮的， 就會(huì)對(duì)于脾土有所克制， 使得脾土更虛， 因而此時(shí)方中選藥炙甘草、 大棗、 橘餅、淮小麥均為味甘之藥， 甘緩而入脾土， 并且具有緩急、 助中焦化生營(yíng)血的功效， 白芍酸而柔肝補(bǔ)養(yǎng)肝血， 合上前四味藥酸甘化陰， 使得陰血得充養(yǎng)， 癥狀得緩， 故名“緩肝”。
3病案舉隅
患者甲， 女， 65 歲， 2020 年 6 月 4 日 初診， 主訴： 失眠半年余。 病史： 患者自訴半年多因家庭瑣事煩擾， 情緒起伏，隨之而出現(xiàn)失眠， 多夢(mèng)易驚， 甚者徹夜難寐。 自 行調(diào)整仍癥狀反復(fù)， 遂來診治。 就診時(shí)見癥： 自訴夜臥多夢(mèng)燥擾， 易醒難眠， 多思慮， 時(shí)有胸脅部憋悶不適感， 醒后乏力倦怠， 頭昏蒙感， 口干稍苦， 胃納一般， 小便調(diào)， 大便稍干， 1 ～ 2 日一行， 舌尖紅苔薄黃， 脈弦。 既往甲狀腺結(jié)節(jié)病史， 余無(wú)特殊。診斷： 不寐。 辨證： 肝郁化火。 治以解郁疏肝， 清熱安神。 投藥： 白芍 20 g， 柴胡 20 g， 白術(shù) 12 g， 遠(yuǎn)志 10 g， 菖蒲 10 g，酸棗仁（先煎） 40 g， 川芎 10 g， 茯神 15 g， 珍珠母（先煎）30 g， 龍骨（先煎） 30 g， 夜交藤 15 g， 合歡皮 15 g， 牡丹皮6 g， 梔子 6 g， 共 7 劑， 水煎， 每日 1 劑， 早、 晚 2 次飯后溫服， 并予言語(yǔ)開導(dǎo)， 囑暢情志， 安居處， 適度活動(dòng)。 6 月 13日 復(fù)診： 藥后可稍寐， 未再發(fā)徹夜不眠， 脅悶、 頭昏、 口 干苦諸證好轉(zhuǎn)， 仍有多夢(mèng)燥擾、 多思慮等癥， 二便調(diào)， 舌邊尖紅， 苔薄黃， 脈弦。 慮其效不更方， 去遠(yuǎn)志、 菖蒲， 加山茱萸（酒制） 15 g、 山藥 10 g、 生地黃 15 g， 繼服 14 劑， 并繼續(xù)情志疏導(dǎo)。 后患者未至， 隨訪得知其情志已然較通調(diào)暢達(dá)，少憂思， 夜寐雖不及病前， 亦可自行調(diào)解。
按語(yǔ)： 此患者病起情志， 肝失疏泄， 肝氣不順?biāo)欤?故而見胸脅悶脹不適； 氣郁滯而日 久化熱， 兼之年逾花甲， 天癸枯竭， 津液漸衰， 故易化為火熱， 上擾神明， 發(fā)為失眠。 故而方藥選取柴胡、 川芎、 合歡皮行氣疏肝， 使肝氣暢達(dá)， 白術(shù)健脾通便而不傷津， 白芍味酸而補(bǔ)養(yǎng)肝血， 兼菖蒲、 遠(yuǎn)志清化痰熱， 牡丹皮、 梔子清熱瀉火， 龍骨、 珍珠母鎮(zhèn)驚安神，兼合茯神起安神助眠之功。 后復(fù)診慮其年老， 以“緩肝” 法加山茱萸（ 酒制）、 山藥、 生地黃， 暗合六味之意， 配伍白芍， 使肝陰得充。 方證相結(jié)合， 則效可。
4小 結(jié)
《西溪書屋夜話錄》 為理法方藥具備詳盡的醫(yī)書， 在治法方藥選擇上綱目 清晰， 治法分明。 但結(jié)合臨床實(shí)際多為復(fù)合病機(jī)， 需注重結(jié)合情況變通使用， 并不拘泥于一病一方一藥的使用， 而是把握基本原則， 而后選藥施治。 故而對(duì)我們私淑學(xué)習(xí)者而言， 要掌握其精妙， 仍需熟讀、 熟記并將其貫徹到臨證實(shí)踐。
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