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           《西溪書屋夜話錄》漫談

                                   單志華

《西溪書屋夜話錄》是清代醫(yī)家王泰林肝病用藥的一個總結(jié)，并由此形成其獨特的學(xué)術(shù)見解。后世所說的“肝病證治三十法”即出自本篇。

王泰林，字旭高，江蘇無錫人，生于清·嘉慶三年，卒于同治元年。先生自幼穎悟，及長，從其舅高錦亭學(xué)醫(yī)，最初學(xué)習(xí)瘍科，后繼舅業(yè)，求醫(yī)者日眾。再后攻內(nèi)傷雜病，嘗謂于古書則研究古訓(xùn)，于后人書則分別疑似，勤學(xué)苦練。故臨證無不應(yīng)手取效而名聲大噪。

觀王泰林《環(huán)溪草堂醫(yī)案》的用藥，其受溫病學(xué)派尤其是葉天士的影響較大，甘寒養(yǎng)陰、柔肝滋胃，用藥多喜柔潤是其特點，因而豐富了他的肝病證治，確有他的前人所不及之處。

為了敘述的便利，我們先簡單溫習(xí)一下中醫(yī)肝的藏象：《素問·靈蘭秘典論》：“肝者將軍之官，謀慮出焉?！薄鹅`樞·本神篇》：“肝藏血，血舍魂?！备沃髦\慮，藏血舍魂，這在很大程度上強(qiáng)調(diào)肝與人的精神特別是情緒與睡眠密切相關(guān)；肝為乙木主疏泄，體陰用陽，性喜調(diào)達(dá)，病則易郁易怒，故臨床上肝氣郁滯者眾；氣郁日久可以化火，肝火上沖，傷津動血，進(jìn)而陽亢化風(fēng)，風(fēng)火相煽，變癥蜂起。

王泰林夜話錄中概括肝病大致分類有三：肝氣、肝風(fēng)、肝火?？芍^至當(dāng)之論。以下，就王泰林肝病證治三十法結(jié)合本人臨證體會詳述之：

一、 肝氣證治八法

1、疏肝理氣：如肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝，香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬；寒加吳萸熱丹梔，痰加半夏、茯苓；

2、疏肝通絡(luò)：如疏肝不應(yīng)，營氣痹滯，絡(luò)脈淤阻，宜通血絡(luò)，旋復(fù)、新絳、歸須、桃仁、澤蘭；

3、柔肝：如肝氣疏之不應(yīng)而反劇，乃肝失柔順之常，當(dāng)柔肝，當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、懷牛膝；兼熱加天冬、生地，兼寒加肉桂、蓯蓉；

4、緩肝：如肝氣甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝，炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥；經(jīng)所謂“肝苦急，急食甘以緩之”。

5、培土泄木：如肝氣乘脾，脘腹脹痛者，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香；臨床中對肝硬化腹水血象低者此為必用之法。

6、泄肝和胃：即肝氣犯胃或叫肝木乘土，見脘痛嘔酸，二陳湯加左金丸，或白蔻仁、金鈴子；疏肝和胃降逆。

7、泄肝：如肝氣上沖于心，熱厥心痛，金鈴子、元胡、吳茱萸、川連，兼寒加川椒、肉桂，寒熱俱有加白芍；此苦辛酸三者乃泄肝主法也。此證頗類厥陰病，烏梅丸可用之。

8、抑肝：如肝氣上沖于肺，見猝然脅痛、暴上氣而喘，宜抑肝，即抑制肝氣上沖以保肺金。如吳茱萸汁炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬；個人經(jīng)驗：可直接用吳茱萸6克暖肝下氣，加靈磁石鎮(zhèn)逆抑肝平喘，五味子強(qiáng)斂肺平喘之功。

 總之，肝氣為病，或上逆、或郁結(jié)、或疏泄太過，故治療除疏肝一法外，尚有柔、緩、斂三步：柔肝必用血分藥，緩肝必以甘藥培中，斂肝亦不可太過，而是斂中有散，如烏梅丸中的椒、桂，痛瀉要方中的白芍配防風(fēng)。

二、 肝風(fēng)證治五法

1、       熄風(fēng)和陽：“和陽”即調(diào)和平息義，如肝風(fēng)初起，頭目昏眩者，以羚

羊、丹皮、甘菊、鉤藤、決明子、白蒺藜涼肝；臨床經(jīng)驗，肝熱上擾清空，可

以引動肝陽，但不一定陰虛，故用藥以涼散為主。熄風(fēng)和陽法適用于肝風(fēng)內(nèi)動

之輕者。

2、        熄風(fēng)潛陽：“潛陽”者，潛納、潛斂陽氣歸于肝腎之陰，用介類重鎮(zhèn)加

滋陰之品。如熄風(fēng)和陽不應(yīng)，當(dāng)用此法，以牡蠣、生地、女貞子、玄參、白

芍、菊花、阿膠等；臨床經(jīng)驗：潛陽分平肝潛陽和滋陰潛陽兩種，陽亢肝經(jīng)實

證主用平肝潛陽，虛中夾實證主用滋陰潛陽。

3、        培土寧風(fēng)：王旭高說：“肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，

如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹?！弊甜B(yǎng)陽明氣陰，緩泄厥陰風(fēng)木。

這里王旭高吸納了葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的治法，肝為剛臟，胃為盛陽

（多氣多血），肝氣上沖，陽明胃失和降，故滋養(yǎng)胃陰補益胃氣，兼顧平降肝

熱。

4、        養(yǎng)肝：如肝風(fēng)旁竄四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻木者，宜養(yǎng)血熄風(fēng)，以生地、當(dāng)

歸身、枸杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻等。此即治風(fēng)先治血，血行風(fēng)

自滅之義。注意：養(yǎng)肝陰于滋陰藥中必加養(yǎng)血藥，養(yǎng)腎陰于滋陰藥中必加養(yǎng)精

藥（子類藥），不可不知。

5、        暖土以御寒風(fēng)：此指中焦虛餒，陽氣不升，髓海不足，虛風(fēng)內(nèi)動，如風(fēng)

虛頭重，眩暈苦極，飲食不知谷味，《金匱要略》載《近效》白術(shù)附子湯：白

術(shù)、炮附子、炙甘草、生姜、大棗，溫中暖土振奮陽氣，以抵御風(fēng)寒。此法與

“肝風(fēng)”似無直接聯(lián)系，但頭重眩暈似風(fēng)，從中焦虛寒論治者，臨床并不少

見，王旭高補此風(fēng)證一法，實為經(jīng)驗之談。

總之，肝風(fēng)一證多上冒巔頂，陽亢居多；亦能旁走四肢，筋脈掣引，肢體麻木，血虛為多。其中培土寧風(fēng)與暖土御風(fēng)是其特色，豐富了臨床對風(fēng)證的治法。

三、 肝火證治十七法

肝火為病繁多，《西溪書屋夜話錄》中寫道：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉。如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善饑煩渴，嘔吐不寐，上下血溢皆是。”肝內(nèi)寓相火，病則相火妄動，游行于三焦腠理，充斥一身上下內(nèi)外無所不至。

    1、         清肝：藥用羚羊、丹皮、炒梔子、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草；

    2、         瀉肝：方如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類；

    3、         清金制木：肝火上炎，清之不已，當(dāng)制約肝木，取清金以制約木火之亢

  逆也，如沙參、麥冬、石斛、批把葉、天冬、玉竹、石決明；

    4、         瀉子：木生火，心火乃肝木之子，肝火亢逆，瀉肝不效，當(dāng)瀉心火，于瀉

  肝藥中加生甘草、黃連，乃“實則瀉其子”也；

    5、         補母：水生木，水虧而肝火盛，清之不應(yīng)，當(dāng)益腎水，所謂“壯水之主，

  以制陽光”，方如六位丸、大補陰丸之類，乃“虛則補其母”也，亦取“乙癸同

  源”之義；

    6、         化肝：郁怒傷肝，氣逆動火，煩熱脅痛，脹滿動血，方如化肝煎，青皮、

  陳皮、白芍、丹皮、梔子、浙貝母、澤瀉，清化肝經(jīng)之郁火；

以上六法乃清瀉肝火之常，王旭高主治肝火的思路非常清晰：清肝瀉肝是首選，在此基礎(chǔ)上，用五行生克制化，即肝與五臟的生克關(guān)系入手：先考慮肺金，金克木，清金制木，先聲奪人，奪其亢逆之勢，繼而取我生之子心，實證以瀉心火，再繼而取生我之母腎，這幾條思路治肝火可謂至精且備。然王旭高又從源頭上加一條思路：化肝。前已述及，肝病以肝氣郁滯為起始病因，郁久可以化火，化火進(jìn)而生風(fēng)，故火郁為病臨床多見，清化肝經(jīng)郁火又是一法。

    7、         溫肝：肝熱的反面就是寒，如寒滯肝脈，肝經(jīng)虛寒者，見嘔酸上氣，胃中

  寒冷，宜溫肝，肉桂、吳茱萸、蜀椒，中虛胃寒加人參、干姜，即大建中法也；

     個人體會：張仲景的吳茱萸湯統(tǒng)治三陰寒證，“陽明寒嘔少陰利，厥陰頭痛

  皆能保”，溫肝一法同樣適用；臨床厥陰頭痛多見于年輕女性，或頑固性經(jīng)期

  頭痛，吳茱萸湯使用的機(jī)會很多。

    8、         補肝：是針對肝血不足而立，如制首烏、菟絲子、枸杞子、棗仁、山萸肉

  沙苑蒺藜；

    9、         鎮(zhèn)肝：即重鎮(zhèn)潛陽以熄風(fēng)，多介類金石之品，如石決明、牡蠣、龍骨、龍

  齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類；

    10、    斂肝：即以酸收生津養(yǎng)陰之品潛斂肝陽，如烏梅、白芍、木瓜；

王泰林說：“此三法無論肝氣、肝風(fēng)、肝火，相其機(jī)宜，皆可用之?！?/span>

觀此三法，實乃熄風(fēng)潛陽之細(xì)化也:熄風(fēng)必補肝血，柔養(yǎng)筋脈，如肝腎精血不足見視物昏蒙、兩目干澀、精神萎靡、腰酸膝軟、少寐神疲等；而陰虛易生陽亢，陽亢又進(jìn)一步耗散陰津，故以酸味斂肝是為必用之法；鎮(zhèn)肝法適用于陽亢重癥，眩暈如坐車船、頭目脹痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震顫等，必須鎮(zhèn)之以威武，用金石介類重鎮(zhèn)潛陽，以防腦中風(fēng)之變。

    11、    平肝：平者，平復(fù)、平降上沖也。觀鎮(zhèn)肝、平肝、涼肝，鎮(zhèn)肝平肝多見于

  肝風(fēng)內(nèi)動，涼肝即涼散肝經(jīng)風(fēng)熱，以外風(fēng)為主；故鎮(zhèn)肝為重，平肝次之，涼肝又

  次之。平肝藥如金鈴子、白蒺藜、鉤藤、橘葉；

    12、    散肝：“肝欲散，急食辛以散之”，“木郁達(dá)之”，如逍遙散，為肝郁血

  虛調(diào)肝理脾之方，這里說的“散肝”，主要指肝氣郁結(jié)，使其舒展條暢調(diào)達(dá)也。

    13、    搜肝：搜者，搜風(fēng)也，亦是針對肝風(fēng)而設(shè)。王泰林說：“凡人必先有內(nèi)風(fēng)

  而后外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者，故肝風(fēng)門中，每多夾雜，則搜風(fēng)之藥，亦當(dāng)引

  用也。”搜風(fēng)通絡(luò)之品，適用于絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入絡(luò)，見口眼歪斜者，藥如天

  麻、羌活、獨活、薄荷、蔓荊子、荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、白附子等；然藥多

  風(fēng)燥，僅為治標(biāo)而設(shè)，臨證必須明標(biāo)與本，酌情加減運用。

     嘗言：肝病大風(fēng)宜熄，小風(fēng)宜搜。不可不知。

    14、    補肝陰：如地黃、白芍、烏梅；

    15、    補肝陽：如肉桂、川椒、肉蓯蓉；

    16、    補肝血：如當(dāng)歸、川斷、牛膝、川芎；

    17、    補肝氣：如天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝。

此補肝四法，離不開氣血陰陽。在臨床應(yīng)用上，氣血陰陽是相互依存的，也就是說，補血離不開補氣藥，典型的是當(dāng)歸補血湯，名字叫“當(dāng)歸補血”，方法卻是主打一兩黃芪帶著六克當(dāng)歸補血，道理很簡單：氣能生血。聯(lián)系到肝，于大隊滋養(yǎng)肝陰藥中加點陽藥（如肉桂、菟絲子），啟動肝之陽氣來達(dá)到養(yǎng)肝陰補肝血之目的?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“水為陰，火為陽。陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形。......”認(rèn)真消化此段經(jīng)文，則于陰陽氣血互化之理了然，所謂運用之妙存乎一心是也。

在充分肯定《西溪書屋夜話錄》肝病證治價值的同時，我們確也看到了其不足，畢竟不同于中醫(yī)經(jīng)典如《傷寒雜病論》的含金量，盡管論述了洋洋治肝三十法，但內(nèi)容時有重復(fù)，若嚴(yán)格歸納我以為不足二十法；再就是有的論述過簡，還有個別選藥有失嚴(yán)謹(jǐn)，尤其是主論肝病證治，竟避開柴胡只字未提，這不能不說是一大疏漏。個中緣由，可能受到“柴胡劫肝陰說”的負(fù)面影響，也反證其對仲景學(xué)術(shù)功底有限。

總之，王泰林的《西溪書屋夜話錄》作為肝病證治的專篇，畢竟對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，至今仍對肝病的論治具有諸多的借鑒意義。我以為他的最大意義就是實實在在地為臨床醫(yī)生提供了諸多清晰的肝病用藥思路——這是最寶貴的。

                               2013—10—20（初稿）于北京