鉀是人體內(nèi)最主要的陽離子之一，是心肌細(xì)胞膜動作電位重要的離子基礎(chǔ)。人體內(nèi)僅約1.4%的鉀存在于細(xì)胞外液之中，因此，細(xì)胞內(nèi)外的血鉀濃度高低對機(jī)體生命活動至關(guān)重要。血清鉀濃度的正常范圍為3.5～5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度超過5.5mmol/L時，稱高鉀血癥。
高鉀血癥時，隨血鉀升高程度不同，心電圖也隨之改變，本次通過撰述2012年發(fā)表在《The New England Journal of Medicine》及2007年發(fā)表在《Circulation》上的高血鉀癥引起心電圖出現(xiàn)少見的“正弦波”圖形的兩篇Case，這種圖形極易被誤診為室撲，從而延誤治療，使各位更深一步學(xué)習(xí)高血鉀癥引起心電圖改變的表現(xiàn)以及機(jī)制。
一、病例匯報
Case 1：患者是一位62歲男性，因腎功能不全致運動耐力下降多次就診，本次入院后心電圖心律規(guī)則，呈寬QRS波心動過速，T波與QRS波融合，呈“正弦波”圖形（圖1），靜脈血鉀顯示：9.1mmol/L。
圖1：患者入院心電圖呈寬QRS波心動過速，T波與QRS波融合呈“正弦波”。
給予服用氯化鈣、碳酸氫鹽、葡萄糖胰島素以及血液透析后患者病情穩(wěn)定，24小時后復(fù)查心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯，未見“正弦波”圖形（圖2），患者病情穩(wěn)定。
圖2：患者血液透析后心電圖
Case 2：患者是一位54歲男性，既往終末期腎病因突然四肢無力于急診科行血液透析治療，急診查BP：145/90mmHg，P：45次/分，行心電圖檢查示（圖3）：竇性心動過緩，伴一度房室阻滯，QRS波時限增寬。
圖3：患者急診心電圖：竇性心動過緩（P波黑色箭頭所示），伴一度房室阻滯（PR間期300ms），QRS時限增寬（QRS，160ms）
隨后，患者出現(xiàn)持續(xù)性寬QRS波心動過速，進(jìn)而演變?yōu)椤罢也ā眻D形。（圖4-圖5），但是患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。
圖4：心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)記錄：可見紅色箭頭所示，患者心電圖由寬QRS波心動過速，逐漸演變?yōu)椤罢也ā眻D形。
圖5：12導(dǎo)聯(lián)心電圖所示，患者寬QRS波心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢也ā眻D形(紅色箭頭所示)。
查血清鉀示：9.9mmol/l，靜推葡萄糖酸鈣以及血液透析后，患者血鉀正常，心電圖恢復(fù)正常，未見出現(xiàn)寬QRS波心動過速及“正弦波”圖形（圖6）。
圖6：患者血鉀正常后復(fù)查心電圖示：竇性心律，未見房室傳導(dǎo)（PR間期140ms）及室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS波，80ms）。
二、知識擴(kuò)展-高血鉀與心電圖
1.高血鉀心電圖改變的機(jī)制
圖7：高鉀血癥心電圖改變的機(jī)制
血鉀增高，增加復(fù)極期細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，使3相動作電位坡度變陡，動作電位時間縮短，出現(xiàn)T波高聳，基底部狹窄，QT間期縮短。
靜息膜電位（負(fù)值）減小，引起0相上升速度（dv/dt）、振幅減?。ㄘ?fù)性傳導(dǎo)作用），使傳導(dǎo)減慢直至失去傳導(dǎo)能力。高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對心房、心室肌細(xì)胞較自律傳導(dǎo)系統(tǒng)敏感，臨床以心房和心室肌傳導(dǎo)阻滯較為常見。
圖8：A-E分別表示血鉀濃度在4.0,6.0,8.0,10.0,12.0mmol/L時心房肌（A）和心室?。╒）動作電位變化及相應(yīng)心電圖波形改變。
2.高鉀血癥引起心電圖呈“正弦波”表現(xiàn)與室撲的區(qū)別
圖9：室撲
①頻率：室撲的頻率為150-300次/分，高鉀血癥引起的“正弦波”圖形，頻率一般低于室撲頻率。
②形態(tài)：室撲為心室撲動，折返環(huán)較大，心電圖中QRS波勻齊，寬度大致相等，而正弦波圖形QRS波寬度大小不一，且不勻齊。
③電轉(zhuǎn)復(fù)：室撲患者對于電轉(zhuǎn)復(fù)多有效，而高鉀血癥引起的“正弦波”圖形，進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)多無效。
④血流動力學(xué)改變：室撲患者血流動力學(xué)多不穩(wěn)定高鉀血癥引起的“正弦波”血流動力學(xué)，可穩(wěn)定但也可不穩(wěn)定，因此臨床中發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)“穩(wěn)定”的“室撲”（正弦波）多考慮為高鉀血癥引起的正弦波。
3.高血鉀常見與不常見的心電圖表現(xiàn)
（1）T波高尖（帳篷樣T波）
T波高尖、對稱、基底窄、帳篷狀是高鉀血癥特異性T波改變的心電圖特點。臨床中T波高尖的原因有很多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀以及查體輔助檢查鑒別。
圖10：高鉀血癥引起的T波高尖，T波呈“帳篷樣”
（2）高鉀血癥引起竇室傳導(dǎo)
當(dāng)血鉀進(jìn)一步升高（＞8.5mmol/L）,心房肌失去傳導(dǎo)能力，P波消失，竇房結(jié)發(fā)出激動仍可通過結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，從而下傳心室形成竇室傳導(dǎo)。竇室傳導(dǎo)是高鉀血癥嚴(yán)重的心電圖改變，出現(xiàn)此種心電圖表現(xiàn)往往提示血鉀已經(jīng)很高，竇室傳導(dǎo)作為一種危重急癥，隨著血鉀情況未被改善，可逐漸過渡為室撲、室顫等惡性心律失常，必須及時處理。
（3）高鉀血癥引起B(yǎng)rugada擬表型
高血鉀引起B(yǎng)rugada擬表型的機(jī)制尚未清楚，可能與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用使跨室壁復(fù)極離散度進(jìn)一步增加有關(guān)，高鉀引起的Brugada擬表型臨床雖然少見，但極易誤診為急性心肌梗死和右束支阻滯臨床中應(yīng)加以鑒別。
圖11：高鉀血癥引起的Brugada擬表型
（4）高鉀血癥引起的致命性心律失常
嚴(yán)重高鉀使靜息膜電位減小到致使Na 通道失活，不產(chǎn)生0相除極（失去興奮和傳導(dǎo)能力），會形成心臟驟停，但當(dāng)心臟驟停之前，患者會出現(xiàn)室顫以及室撲。
三.討論
1.高鉀血癥時腎功能不全患者中常見的臨床急危重癥。掌握高鉀血癥常見以及不常見的心電圖表現(xiàn)，有助于提高對于高鉀血癥早期診斷以及識別。
2.高鉀血癥引起心電圖表現(xiàn)為“正弦波”的情況較為少見，極易診斷為室撲，臨床中應(yīng)對“正弦波”心電圖表現(xiàn)加以重視以及識別，當(dāng)出現(xiàn)類似于室撲但是血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，結(jié)合前文幾點鑒別要點，應(yīng)懷疑高血鉀癥的可能
。
3.在分析懷疑高鉀血癥心電圖中一定要結(jié)合臨床，注意影響因素，綜合分析心電圖以及臨床情況，切勿就圖論圖。
參考文獻(xiàn)
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