2016年9月8日-11日，中華醫(yī)學(xué)會第十八次全國血管大會暨2016長安國際心血管病論壇在美麗的古都長安隆重召開，在11日的“規(guī)范化溶栓治療與基層胸痛中心建設(shè)”環(huán)節(jié)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟介入中心傅向華教授對“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南”相關(guān)內(nèi)容進行了介紹，并指出了其中的8大亮點。
傅向華教授介紹，盡管我國十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相對明顯下降—在我國眾多的基層醫(yī)院，也過度強調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，總的再灌注治療比例沒有提升，甚至有所下降。基于我國國情及STEMI救治現(xiàn)狀，早期溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運PCI是符合我國基本國情、適合我國多數(shù)基層醫(yī)院首選的STEMI救治策略。
他指出，對于靜脈溶栓存在誤區(qū)：忽視溶栓的重要性，過度強調(diào)急診PCI。過度擔(dān)心出血風(fēng)險。溶栓前后肝素應(yīng)用比例低。特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)用比例低。
對于急診PCI存在誤區(qū)：我國多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備開展急診PCI的條件；FMC-B時間不達標(biāo)，存在病人、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)延遲；如果不能在90分鐘內(nèi)經(jīng)PCI開通血管，就應(yīng)該就地、就近立即溶栓。隨后，傅向華教授介紹了“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南”的八項亮點：
1對推薦級別采用直接表達方式
為便于基層單位醫(yī)務(wù)人員的正確理解和把握，本指南并未沿用國際通用的推薦方式，而是采用以下表達方式，即：
應(yīng)該應(yīng)用：臨床獲益很大，應(yīng)用指征明確，必要性強，應(yīng)予優(yōu)先應(yīng)用；
建議應(yīng)用：臨床大多可獲益，效果較好，多數(shù)情況下可常規(guī)應(yīng)用；
考慮應(yīng)用：臨床傾向于有治療獲益，可根據(jù)臨床實際情況權(quán)衡應(yīng)用；
不應(yīng)應(yīng)用：臨床應(yīng)用可能無益或受損，為非適應(yīng)證或具有反指征。
2強調(diào)STEMI早期診斷的重要性
梗死性心絞痛與心絞痛相比，程度更重，時間更長（＞20分），藥物（硝酸甘油不緩解）
注意：重視對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變（對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置）
及早確立STEMI診斷，并及早采取溶栓治療。
不應(yīng)等到心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高。
不應(yīng)等到心電圖出現(xiàn)Q波形成
更不能等心肌壞死標(biāo)記物升高后在行溶栓治療。
3強調(diào)STEMI早期診斷鑒別和處理的重要性
癥狀判斷：是否心絞痛、疼痛時間、有無病史；首份18導(dǎo)心電圖（FMC10分鐘內(nèi)），有無STEMI可疑表現(xiàn)；急診血液聯(lián)項檢查（第一管血）：一步到位，包括（凝血參數(shù)基礎(chǔ)對照、血常規(guī)、血鉀/血氣分析、心肌酶、腎功能、血糖、BNP、D-二聚體）
胸痛三大主癥鑒別：AMI、PE、A夾層。
嚴(yán)重并發(fā)癥：暈厥、心衰、休克。
針對性基層繼教，注意正確引導(dǎo)、加強基本功。
建立微信群等立體信息網(wǎng)會診系統(tǒng)實時指導(dǎo)。
4 強調(diào)STEMI是一個系統(tǒng)性救治工程
基礎(chǔ)治療：鎮(zhèn)靜、止痛、防猝死（室速/室顫—β受體阻滯劑 補鉀）
主體治療：即刻肝素化抗凝治療，即刻抗血小板治療（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要時替羅非班）
關(guān)鍵再通治療：
溶栓治療：首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原）；
PCI治療：120分內(nèi)完成（如不能在FMC后120分內(nèi)完成，先溶栓在轉(zhuǎn)運造影或PCI）；
再灌注治療前、中、后冠脈微循環(huán)保護，防治并發(fā)癥、減少早期心源性猝死。
欲達到STEMI救治的良好效果，要重視早期規(guī)范化基礎(chǔ)治療。并且要重視整體治療，避免AMI短板效應(yīng)。在救治過程中，任何一種治療缺憾都有可能成為整體治療中的短板。
5 強調(diào)STEMI早期肝素化的重要性
溶栓酶在血栓形成過程中起了核心作用，而肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，能夠快速有效的阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應(yīng)，防治冠脈血栓的進一步進展增大。冠狀易損斑塊的破裂是STEMI的啟動因素而凝血酶激活紅血栓不斷發(fā)展使血管閉塞血栓負(fù)荷更重、更長、更粘。紅血栓是纖維蛋白 紅細胞完全阻斷血流，白血栓是血小板組成部分阻斷血流。
從病生理、藥理、臨床層面認(rèn)識STEMI治療。阻斷STEMI紅血栓生成延展—普通肝素即刻阻斷紅血栓不再擴大。使已形成的血栓溶解，恢復(fù)心肌灌注—靠纖溶酶原激活劑斷開纖維蛋白（普佑克、阿替普酶等）。我國STEMI救治過程中存在重大的誤區(qū)，肝素應(yīng)用比例嚴(yán)重不足。
溶栓前抗凝——肝素化治療是溶栓前基礎(chǔ)治療。
溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進行。確診STEMI后應(yīng)立即靜脈注射普通肝素5000U（60-80U/kg）,繼以12U/(kg.h)靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)檢測APTT或ACT至對照值得1.5-2.0倍（ATPP約50-70秒），通常需維持48小時左右。需強調(diào)的是，鑒于STEMI早期病理生理機制和相關(guān)藥物的藥理學(xué)作用，早期救治中應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
溶栓后處理：溶栓后也必須抗凝
劑量足：溶栓后12U/(kg.h)（最大1000U/h）靜滴。
療效足：APTT或ACT至對照值的1.5-2.0倍（APTT約50-70秒），維持48小時。
軟著陸：48小時后根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素。
無論特異性及非特性的抗凝康栓異性纖溶酶，持續(xù)性的抗凝抗栓是必須的必要的！
肝素應(yīng)用誤區(qū)一：只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝
若肝素應(yīng)用劑量和療效不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠脈再閉塞率高。
溶栓前肝素化，血管開通率高。溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低。PCI前早期肝素化，血栓負(fù)荷輕，無復(fù)流發(fā)生少。
早期肝素化是ATEMI治療的基礎(chǔ)。無論是溶栓，還是PCI，均應(yīng)在有效的肝素化基礎(chǔ)上進行。
肝素應(yīng)用誤區(qū)二：過分擔(dān)心肝素導(dǎo)致的出血并發(fā)癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。目前STEMI急診介入治療多選擇經(jīng)橈動脈路徑，其出血并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)股動脈路徑時期已明顯減少。
監(jiān)測APTT/ACT,使APTT/ACT控制在基礎(chǔ)值的1.5-2倍，可降低出血發(fā)生率。HIT發(fā)生率約1%，且常與所用肝素劑量相關(guān)，多在停藥后逐漸恢復(fù)正常。初次救治首次應(yīng)用肝素很少引起出血并發(fā)癥和HIT，此時盡快阻斷冠脈血栓進展尤為重要。
肝素應(yīng)用誤區(qū)三：以低分子肝素替代普通肝素
低分子肝素的分子量大約是普通肝素的1/3，平均分子量4000-5000Da，相當(dāng)于15個糖單位。
低分子肝素同樣是通過激活抗凝血酶產(chǎn)生抗凝作用。至少18個糖蛋白組成的肝素鏈才能橋接抗凝血酶和凝血酶，從而抑制凝血酶活化。肝素抗Xa與抗Ha比值為1:1，低分子肝素抗Xa與抗Ha比值在2:1-4:1之間。
目前，只有依諾肝素在STEMI救治中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前提是需要靜脈注射30mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg。一支依諾肝素的價錢是普通肝素的7倍。目前國產(chǎn)的低分子肝素在STEMI救治中均無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，在早期救治中應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
6 強調(diào)溶栓作為早期再灌注手段的重要性
早：任何地點、任何時間
快：無時間延遲
易：所有醫(yī)生
廉：價格低廉
好：早期＜3小時溶栓和PCI的再灌注效果相似。
溶栓適應(yīng)證：
最適合溶栓的患者，指出血風(fēng)險低，癥狀出現(xiàn)3小時，送達的醫(yī)院不能行PCI，或送達醫(yī)院后可能有較長時間的延遲才能進行PCI者。
溶栓藥物的分類與選擇
（1）按對纖溶酶激活的方式分類：
非特異性纖溶酶原激活劑：
尿激酶（UK）
鏈激酶（SK）
特異性纖溶酶原激活劑：
人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）-阿替普酶
瑞替普酶（r-PA)，蘭替普酶（n-PA），替奈普酶（TNK-tPA）
尿激酶原（普佑克pro-UK）：國家一類生物新藥（天士力）
可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。
（2）根據(jù)上市的先后和藥物的特點分為三代：
第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）
尿激酶（UK）
鏈激酶（SK）
第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）
組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）
阿替普酶-（rt-PA）
第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）
瑞替普酶（r-PA)，
替奈普酶（TNK-tPA），
尿激酶原（普佑克pro-UK）
纖溶酶原激活劑的溶栓機制：與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合；將纖溶酶原活化成纖溶酶；
纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解；作用完成后纖溶酶與α-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性。
溶栓治療誤區(qū)
選擇非特異性纖溶酶原激活劑—尿激酶，溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，失去救治黃金口機會。
本指南指出，STEMI溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機會性的時間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。
強調(diào)溶栓結(jié)合PCI的重要性
第一：沒有時間就沒有效果：是前提
第二：沒有效果也達不到目的：是結(jié)果
兩者結(jié)合，可盡早行再灌注治療，既縮短總?cè)毖獣r間，又保證后續(xù)開通效果，雙贏。
溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束。本指南推薦，STEMI患者溶栓治療后，3-24小時內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查：溶栓后再通指示不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和（或）PCI。
7 強調(diào)STEMI早期補鉀和應(yīng)用β受體阻滯劑在預(yù)防STEMI早期猝死的重要性
STEMI患者隨血鉀水平降低，室顫發(fā)生危險性顯著增加，對于血鉀水平＜3.0mmol/L的患者，室顫的發(fā)生率達30%。血鉀濃度與室性心律失常呈負(fù)相關(guān)，血鉀越低，室性心律失常發(fā)生率越高。AMI時的低血鉀性易損心肌-易顫猝死。在STEMI時，鉀已成為決定生命存在與否的生死離子。在急癥、危癥、重癥心臟病狀態(tài)下，鉀的水平更重要，更關(guān)鍵，更迫切。在很多STEMI猝死的患者中皆系缺血性心肌損傷與低血鉀狀態(tài)因果互動共同導(dǎo)致的惡性室性心律失常所致。因此需重視血鉀水平，防止低血鉀，保持血鉀的正常高限水平。
本指南推薦，當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時，應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟博動之前，應(yīng)堅持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸。應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑：美托洛爾，艾司洛爾。若無靜脈β受體阻滯劑，可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。合并低血鉀血癥時，應(yīng)積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。
8系統(tǒng)性規(guī)劃治療流程
縮短總?cè)毖獣r間，恢復(fù)有效心肌再灌注
提早再灌注時間（FMC-N or FMC-B）；
有條件直接PCI（＜90-120分）；
無條件即刻溶栓溶栓后PCI（3-24小時）應(yīng)繼續(xù)進行冠脈造影/PCI；
溶栓酶選擇甚為重要，要選第2代，第3代溶栓酶；
第一時間肝素化至關(guān)重要；
可盡早充分、持久地開通恢復(fù)心肌水平再灌注（不能開大管堵小管）減輕心肌損傷程度和縮小梗死面積。
AMI溶栓治療系統(tǒng)工程包括：
STEMI一般基礎(chǔ)治療：鎮(zhèn)靜止痛，B-阻滯劑，補鉀防顫。
即刻肝素化、抗凝治療、抗血小板等重要支撐治療。
溶栓/PCI前、中、后心電穩(wěn)定，再灌注前、中、后微循環(huán)保護。
溶栓/PCI后繼續(xù)有效安全抗凝抗栓，微循環(huán)保護及并發(fā)癥防止等。
要點梳理
AMI治療成功與否首先決定于救治時間早晚，也決定于整體綜合治療的時效保證。急性心梗早期肝素化與溶栓是至關(guān)重要的。溶栓結(jié)合PCI是符合我國大部分地區(qū)的AMI救治方法。溶栓治療要選擇溶栓酶—普佑克，rtPA等。AMI治療中要注意避免短板效應(yīng)，特別是早期致死性惡性心律失常防治，仍是AMI死亡主要原因B-阻滯劑與補鉀防猝死很重要?？梢哉f減少晚間心源性休克死亡率很困難，但是減少早期心源性猝死還是很容易。
來源：醫(yī)心網(wǎng)
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