??急性心肌梗死是一種致死率極高的心血管急癥，嚴(yán)重威脅著人們生命安全。近年來，隨著新藥的開發(fā)及PCI技術(shù)的普及，急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率有所降低，但總死亡率并不樂觀。
??目前我國急性心肌梗死救治的整體形式：直接PCI比例明顯增加，溶栓比例明顯減少，且早期再灌注不規(guī)范化。2014年發(fā)表自Lancet上的China－PEACE研究顯示[1]，2001－2011十年間STEMI住院人數(shù)增加4倍，而患者院內(nèi)病死率并未明顯下降。盡管我國十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明顯下降。在我國眾多的基層醫(yī)院，也過度強(qiáng)調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例嚴(yán)重不足[2]。同時(shí)，我國國情是基層醫(yī)療單位的STEMI急診處置水平低、能力差、治療誤區(qū)多、質(zhì)量差。
??STEMI救治的原則是時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。每延遲30分鐘，STEMI死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加約10％。因此，STEMI救治應(yīng)以就地、就近、即刻、及時(shí)、有效為原則，早期開通血管、縮短總的心肌缺血時(shí)間極為重要。STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療效果等同于直接PCI的治療效果[3]，在有效時(shí)間窗內(nèi)早期溶栓甚至優(yōu)于直接PCI。特別是在基層醫(yī)院中，溶栓治療是機(jī)會(huì)性極強(qiáng)的窗口治療，是時(shí)間有決定性意義的搶救性治療，是STEMI早期再灌注的首選策略。
??溶栓治療具有諸多優(yōu)點(diǎn)：早期可在任何地點(diǎn)、任何時(shí)間開始，無時(shí)間延遲，操作簡便，價(jià)格低廉，且早期再通率高等?？稍诘谝坏攸c(diǎn)、第一時(shí)間、第一速度提高再灌注成功率。
??然而，溶栓治療在實(shí)踐中尚存許多誤區(qū)。首先，許多基層醫(yī)生對(duì)于STEMI患者選擇了非特異性纖溶酶原激活劑——尿激酶，溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，失去救治黃金窗口機(jī)會(huì)。2015年中國STEMI診療指南建議采用特異性纖溶酶原激活劑[4]。特異性纖溶酶原激活劑，包括阿替普酶、瑞替普酶 、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。其次，基層醫(yī)生忽略溶栓治療中抗凝的重要性，只溶栓，輕抗凝或不抗凝。STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性高凝，形成“繼發(fā)性易損血液”，不但再通效果差，極易導(dǎo)致冠脈開通后再閉塞。早期規(guī)范化抗栓、抗凝不僅可使梗死相關(guān)動(dòng)脈（心外膜大血管）的開通率高，且具有保護(hù)微循環(huán)作用。我中心臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期溶栓優(yōu)于直接PCI，可更好保護(hù)微循環(huán)，實(shí)現(xiàn)更佳心肌灌注[5]?？鼓顾ㄊ侨芩ㄖ委煹幕A(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行！無論溶栓還是PCI，即刻肝素化抗凝是STEMI救治的第一步。肝素化是STEMI治療中最簡便、經(jīng)濟(jì)、有效、可靠、迅速的抗凝治療，肝素用法：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kg·h）(最大1000U/h)靜滴，溶栓開始3小時(shí)后測定APTT/ACT，維持APTT50－70秒或ACT200－300秒，維持48小時(shí)，之后根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素。溶栓前肝素化，梗死相關(guān)血管開通率高；溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低；PCI時(shí)肝素化可減輕血栓負(fù)荷，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生少。在臨床實(shí)踐中，不能用低分子肝素代替普通肝素，通過監(jiān)測凝血指標(biāo)，指導(dǎo)肝素用量，無需過度擔(dān)心出血。STEMI早期大多數(shù)患者存在高凝血栓傾向，第一支肝素引起出血的風(fēng)險(xiǎn)極小。STEMI患者溶栓后機(jī)體出現(xiàn)反彈性高凝狀態(tài)，全程、連續(xù)、規(guī)范化的抗凝治療可減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。
??溶栓是STEMI治療的開始，而不是結(jié)束。STEMI患者如不能在首次就診后120分鐘內(nèi)行PCI治療，則須立即溶栓，然后在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在首次就診后3－24h內(nèi)行冠脈造影及PCI治療[6]。溶栓治療可早期開通血管，是治療前提，溶栓后冠脈造影或PCI治療可有效評(píng)估再通情況，是結(jié)果。兩者結(jié)合，可盡早行再灌注治療，既縮短總?cè)毖獣r(shí)間，又保證后續(xù)開通效果。
??STEMI救治是一個(gè)系統(tǒng)性工程，要注意避免短板效應(yīng)，基礎(chǔ)治療，即刻抗凝、抗血小板治療，防治惡性室性心律失常（室速、室顫—β受體阻滯劑+補(bǔ)鉀），溶栓/PCI，再灌注治療前、中、后冠脈微循環(huán)保護(hù)，防治并發(fā)癥、減少早期心源性猝死等各環(huán)節(jié)互相配合。特別是溶栓治療，作為STEMI早期開通血管的有效策略，其成功與否首先決定于救治時(shí)間早晚, 也決定于整體綜合治療的時(shí)效保證。
??對(duì)于STEMI患者來說，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，早期心肌再灌注的獲益首先取決于時(shí)間,總體上必須服從時(shí)間決定策略大原則。早期溶栓是我國大部分基層地區(qū)適宜的首選治療方法，值得大力推廣，溶栓聯(lián)合PCI能將溶栓的時(shí)間優(yōu)勢與PCI的效果優(yōu)勢結(jié)合起來，優(yōu)勢互補(bǔ)是推薦適宜中國國情的藥物結(jié)合PCI治療方法。
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